VVV Ledvin
Z KulanWiki
Obsah |
Poruchy formace ledvin
Oboustranná aplazie ledvin - vzácná, doprovází ji oligohydroamnion s hypoplazií plic, plod je deformován přímým naléhánám na děložní stěnu. Oligohydroamnion omezuje dýchací pohyby plodu nezbytné pro normální vývoj plic a sekundárně vede k dalším malformacím a vytvoření facies Potteri - (oploštělý nos, deformované ušní boltce, krátká brada, zvětšená vzdálenost mezi očima). Dále jsou časté deformity dolních končetin. Přežívání max kolem 2 hodin zaviněno hypoplázií plic.
Je následkem defektu ureterálních pupenců, proto vždy chybí také odvodné cesty a močový měchýř je hypoplastický.
Nadledviny mají okrouhlý vzhled místo trojúhelníkového
Jednostranná aplazie ledviny
Je podstatně častější, spíše chybí levá ledvina u chlapců
Renální dysplazie - jednostranná nebo oboustranná, výsledkem chybné diferenciace a morfogeneze. Dojde ke změně tvaru a uspořádání mikroskopické stavby, kde se vyskytují atypické struktury normální ledvině cizí. Hlavním mikroskopickým znakem jsou primitivní dukty, parenchym je tvotřen okrsky nezralých nefronů, často s cystickými dilatacemi. Glomeruly a tubuly jsou obklopeny nezralým mezenchymem a skupinami heterologních buněk (např. chrupavky).
Klinicky se obvykle projeví jako ložisko a je součástí diferenciální Dg nádorů dětského věku. Může být doprovázena obstrukcí a dalšími malformacemi močových cest.
Fixní dystopie ledviny
poměrně častá, ledvina nedosáhne svého místa v bederní oblasti, ureter je krátký a probíhá přímo do měchýře, ledvina má koláčoviný tvar
Bloudivá ledvina - ren migrans
vyvinula se v normální poloze, ale změna polohy nastala sekundárně, např. při rychlé ztrátě tukového pouzdra, které ledvinu normálně fixuje na místě. Ledvina vyklouzne z dvou listů renální fascie (nadledvina k fascii fixovaná zůstane v obvyklé poloze). Arterie renalis odstupuje z aorty v normální poloze, ale probíhá šikmo kaudálně. Ureter je dlouhý a vlnitý, jeho ohyby mohou působit intermitentní obstrukci s ledvinnými kolikami
Podkovovitá ledvina - je obvykle srostlá dolním pólem (před aortou) a mívá zdvojené vývodné cesty (pánvičky i uretery). Je umístěna níže než obvykle (těsně pod a. mesenterica inf.). Relativně běžné a neškodné (vyšší riziko infekcí, kamenů, hydronefrózy a karcinomu)
Hypoplazie ledvin
stav, kdy růst není allometrický - úměrný k růstu o povrchu těla. Zjišťuje se pomocí růstových diagramů.
Obvykle se jako hypoplazie označuje pouze nápadně malá ledvina, která má málo papil (3-4 místo 12-14). Zároveň má málo nefronů.
Oligomeganefronie - krajně vzácná oboustranná hypoplazie ledvin, kdy málo početné nefrony hypertrofují, až 12x zvětší svůj průměr, proximální tubuly jsou až 4x delší. Projeví se kolem jednoho roku jako polyurie, polydipsie, anémie, dehydratace, nanismus a těžký metabolický rozvrat.
Louskáčkový syndrom ledviny - levá v. renalis je skřípnutí mezi břišní aortu a a. mesenterica sup., dochází k městnání krve v ledvině, renální hypertenzi,varikokéle (městnání v testikulárních žilách). Je vrozená predispozice pro příliš úzký úhel mezi tepnami, může se ještě zúžit při výrazném zhubnutí (nádory, HIV, anorexie), projevit se bolestí v bedrech a hematurií. Terapie - zvýšení hmotnosti nebo stent
Vezikouretrální reflux
vývojová abnormalita vezikouretrálního přechodu spojená s refluxem moči do močovodu při mikci
důležitou roli genetické faktory
noční pomočování, častější močové infekce
vyšší stupně refluxu jsou spojeny s jizvením ledvin a vývojem refluxové nefropatie s proteinurií, histologickým nálezem sekundární FSGS s rizikem progrese do chronického selhání ledvin
dg je rozhodující mikční cystografie. Terepie konzervativní (trvalá antimikrobní terapie), u vyšších stupňů refluxu operačně
Cystická onemocnění ledvin
heterogenní skupina s dědičnými, vývojovými a získanými vadami
jsou celkem časté
některé formy (polycystóza u dospělých) jsou jednou z častých příčin chronického renálního selhání
někdy se mohou zaměnit za maligní tumory
prvotní defekt je v cilio-centrosomovém komplexu tubulárních epitelií
defekt ovlivňuje absorpci tekutin nebo obnovu buněk -> vzniká cysta
nejprve utlačování okolních tubulů - porucha zahušťování
nakonec vždy vede k renálnímu selhání
Prostá cysta
mnohočetná nebo jenom jedna, většinou kolem 1 - 5 cm v průměru, průhledné, lemovány šedou, zářící hladkou membránou, naplněny čirou tekutinou.
membrány jsou tvořeny jednou řadou kubických nebo mírně oploštělých buněk, které mohou být v některých případech i úplně atrofické
Cysty většinou jsou jen v kortexu.
Masivní cysty nad 10 cm jsou vzácné, menší ale bývají až v 50% pitev starších 50 let jako získaná změna, zřejmě vyvolaná zjizvením nefronu.
nutná diferenciace od cystické varianty karcinomu ledviny, při objevení pro bolesti, krvácení atd.
při radiografii je patrné odlišení, cysty mají hladké obrysy, jsou téměř vždy avaskulární a jsou vyplněny spíše tekutinou než solidní tkání
Dialýzou získané cysty - u konečných stádií ledvinných postižení při dlouhodobých dialýzách
jsou v kůře i dřeni, mohou krvácet, způsobující hematurii
mnohočetné, 0,5 - 2 cm velké
příležitostně renální adenomy nebo i adenokarcinomy se mohou objevit ve stěnách těchto cyst
AD Polycystóza ledvin dospělých (makrocystóza ledvin)
nejčetnější vrozené onemocnění ledvin
vícečetně expandující korové i medulární cysty obou ledvin, které nakonec zničí parenchym mezi cystami (utlačí okolní cévy (hypertenze) i močové cesty (litiáza))
má na svědomí cca 10% případů chronického renálního selhání
většinou jsou asymptomatické až do 4. dekády, pak se mohou objevovat bolesti v bedrech
náhlé roztažení cyst (hemoragií, obstrukcí) může vyvolat ničivé bolesti
občasná makroskopicky patrná hematurie se vyskytuje často
nejčastější komplikacemi jsou hypertenze a infekce močových cest
Hypertenze se vyvine u asi 75% těchto pacientů, sakulární aneurysma ve Wilisově okruhu jsou přítomny v 10 - 30%
pacienti mají vyšší incidenci subarachnoidálních krvácení (větší tvorba cévních anueirysmat
nemoc progreduje relativně pomalu, má lepší projevy než většina chronických renálních nemocí
konečné stádium renálního selhání se objevuje kolem 50 let, dále lze pokračovat transplantací
nemocní umírají na komplikace hypertenze a/nebo uremii
patfyz defektní gen PKD1, kódující komplexní membránový protein polycystin-1
polycystin je podobný jako proteiny držící buňky a matrix pohromadě (kolagen, laminin, fibronektin)
také má několik domén vázajících receptorové tyrosin fosfatasy
výsledné defekty v matrix a buněčných spojeních vedou k alteraci proliferace, adheze, diferenciace a produkci matrix tubulárních buněk a k tvorbě cyst.
polycystiny jsou také lokalizovány v ciliích tubulů
cysty se většinou vytvoří jen v některých tubulech jiné zůstávají netknuté (pravděpodobně všechny mají mutovanou jednu alelu, cysty se začnou tvořit jen tam, kde dojde i k druhé mutaci)
polycystin 2 - membránový kanál prostupný pro Ca2+
často polycystiny 1 a 2 tvoří heterodimery
u asi třetiny pacientů jsou asymptomatické cysty v játrech
histo ledviny mohou dosáhnout obrovských rozměrů, s váhou až 4 kg jedné ledviny
tyto velmi velké ledviny se dají palpovat
ledviny jsou vyplněny cystami 3 - 4 cm velkými, jsou vyplněny tekutinou (čirou, hemoragickou, nebo jantarově zkalenou při zánětlivých komplikacích)
cysty se tvoří na všech úrovních nefronum někdy i v Bowmanově pouzdru
mezí cystami je i normální parenchym
útlak expandujících cyst vede k ischemické atrofii zbytku ledvin
Terapie: ACE-I, symptomaticky uroinfekce a urolithiázu
Ar Polycystická ledvina dětí (mikrocystóza ledvin)
vzácná vývojová vada
projeví se většinou brzy po narození, děti umírají na renální nebo jaterní selhání, u těch co přežijí dětství se vyvine jaterní cirhóza (fibróza?)
cystózou výrazně zvětšené ledviny nápadně vyklenují bříško, postižení je vždy bilaterální, + postižení obličeje a končetin
před porodem se zjišťuje oligohydroamnion (vadné ledviny produkují málo moče a tím i málo plodové vody), vedoucí k poruše vývoje plic
téměř vždy se vyskytují i jaterní cysty (lemovány epiteliem) + proliferace drobných žlučovodů v portobiliárních prostorech
mutace PKHDF1 - kódující fibrocystin - membránový receptor, účastní se při funkcích cilií v tubulárních buňkách
Ledviny mají makroskopicky zachovalý tvar, na povrchu jsou hladké, výrazně renkulizované
početné drobné (1 - 2 mm) cysty v kůře a dřeni dávají ledvině na řezu spongiformní vzhled (houbovitá ledvina)
dilatované prodloužené kanálky, pravoúhle se větvící, podélná osa cyst směřuje kolmo na povrch ledvin, úplně nahradí kůru a dřeň
cysty mají lemování kuboidálními buňkami, pocházejících ze sběracích kanálků
terapie: peritoneální dialýza, transplantace
Medulární cystické nemoci
Medulární spongiformní ledvina (dřeňová cystická choroba ledvin) - relativně častá a většinou neškodná záležitost, postihuje v dospělosti obě dvě ledviny, kde jsou papily prostoupené drobnými dutinkami a dilatovanými sběrnými kanálkami, které často obsahují malé kaménky, tubulointersticiální fibróza a zánět. - Začíná se projevovat až v dospělosti hypertenzí a renálním selhávání, ke kterémů docházívá kolem 4-5 dekády života. Bez příznaků v jiných orgánech (může být dna). Může se projevit urolitiázou a četnějšími uroinfekcemi (th - citrátové doplňky ke snížení precipitace citrátových krystalů, doplňky s bikarbonátem - ke snížení demineralizace kostí)
Nefronoftisis - medulární cystický komplex
generalizované postižení nefronu vedoucí k tvorbě cyst a vedoucí k renálnímu selhání v období dospívání
atrofie tubulů s okolní fibróuou (jako u TIN), nekoncentrují moč, vede k polyurii
později skleróza glomerulu a tvorba cyst
většinou začně v dětství, juvenilní forma nejčastější (pak je ještě infantilní, adolescentní a dospělá)
často spojeno s extrarenálními projevy (abnormality sítnice, může vést až ke slepotě), okulomotorická apraxie, mentální retardace, cerebelární malformace, jaterní fibróza, situs viscera inversus
začíná většinou polyurií a polydipsií, progrese ke konečnému stádiu renálního postižení během 5 až 10 let
diagnostika je obtížná (nejsou markery v séru, cysty jsou maličké)
mutace mohou být v několika genech
ledviny jsou malé a kontrahované
cysty jsou početné, malé, lemované zploštělým nebo kuboidálním epitelem, typicky lokalizované na kortiko-medulární junkci
další patologické změny jsou nespecifické, častá je chronická tubulointersticiální nefritida s tubulární atrofií a ztluštěnou tubulární bazální membránu
Tuberózní skleróza
geneticky heterogenní onemocnění s AD přenosem a multiorgánovým postižením s přítomností tumorozních útvarů charakteru hamartomů
mutace genu pro gamartin a tuberin, které působí jako tumor-supresorové geny
- kožní léze (světlé névy, angiofibromy)
- rabdomyomy srdce
- na ledvinách mnohočetné angimyolipomy, cysty, maligní tumory
makroskopická hematurie, bolesti v souvislostí s expanzí nádoru, hypertenze, renální insuficience
von Hippel Lindau
- nádory CNS a očí
- karcinom ledviny - mnohočetný bilaterální, někdy v komplikovaných cystách
- feochromocytom
- nádor z Langerhansových ostrůvků
jednou ročně vyšetření metanefrinů, normetanefrinů, oční vyšetření, MR mozku, vyšetření ledvin (sono/CT/MR)
Multicystická dysplázie ledvin' - nesprávný vývoj napojení glomerulů na odvodné kanálky, moč tak městná a tvoří cysty
většinou jedostranná. Při oboustranné většinou neslučitelné s životem
většinou sporadická (nebo vlivem užívání ACE-inhibitorů nebo kokainu v těhotenství)
Vrozená onemocnění glomerulů
Alportův syndrom
většinou vázáno na chromozom X (muži postiženi častěji), relativně četné v romské komunitě
hematurie + oboustranná získaná nervová hluchota a rozličné postižení očí (dislokace čočky, katarakta, korneální dystrofie, obsahují kolagen IV)
kolagen IV GBM je tvořen α3, α4 a α5 heterotrimery, zásadní pro normální funkci čočky, kochley a glomerulů, mutace kterékoliv ze složek heterotrimerů se manifestuje Alportovým syndromem
Nedojde k vytvoření tripletu α3, 4, 5 - glomerulární membrána si uchovává složení z doby časného embryonálního vývoje
(náchylnější k proteolýze, což je podkladem postupně se vyvíjejících morfologických změn, rozvláknění GBM a kombinace rozšířených a zúžených úseků
vede k tvorbě příliš tenkých glomerulárních membrán, které propouštějí erytrocyty
- s věkem přibívající sekundární skleróza glomerulů, vaskulární skleróza, tubulární atrofie, intersticiální fibróza
- někdy intersticiální buňky mají pěnovitý vzhled (vlivem akumulace lipidů a mukopolysacharidů) - pěnité buňky
- klasický Alportův syndrom je charakterizován hematurií a postupným rozvojem renálního selhání s progredující proteinurií
transplantace nebo hemodialýza
Syndrom tenkých membrán - podobné, nebývá postižení sluchu
Vrozené tubulopatie
sekundárně často vzniká osmotická polyurie
Barterův syndrom - vrozený defekt Na+/K+/2Cl- symportu v tubulech vzestupné části Henleovy kličky. Projevuje se sekundárním hyperaldosteronismem provázeným značnou hypokalémií (svalová slabost) a metabolickou acidózou, zvýšené ztráty sodíku, draslíku a chloridů močí
Gittelmanův syndrom - mutace genu pro transportér v distálním tubulu, s podobným klinickým obrazem jako Barterův syndrom, vyvíjejícím se až v dospělosti
Nefrogenní diabetes insipidus - mutace genu pro AVPR2 pro ADH receptor, méně často gen pro aquaporin. Polyurie, polydipsie, nereagující na podání ADH, nezbytný je dostatečný přísun tekutin, přínosná mohou být thiazidová diuretika (nepřímo stimulují resorpci sodíku a vody v proximálním tubulu)
vzniká při hypokalémii (vakuolizace buněk tubulu, porucha receptorů pro ADH) nebo hyperkalcémii
Liddleův syndrom (pseudohyperaldosteronismus)
geneticky podmíněná hypertenze s hypokalémií, metabolickou alkalózou, nízkou plazmatickou reninovou aktivitou a plazmatickýám aldosteronem s AD dědičností způsobenou zvýšenou reabsorpcí Na v dostálním tuulu v důsledku zvýšené aktivity sodíkového kanálu
omezení soli v dietě, suplementace draslíku, je možná přímá inhibice sodíkového kanálu triamterenem nebo amiloridem
Cystinurie - porucha zpětného vychytávání cysteinu, nadbytek ve vývodných cestách močových vede ke vzniku ledvinových kamenů
Renální glykosurie - mutace SGLT2 receptoru, benigní, familiární - nemusí mít žádné příznaky kromě glykosurie
Juvenilní familiární nefronoftýza (Fanconiho syndrom)
kombinovaná porucha zpětného vstřebávání Glc, fosfátů a AMK (glykosurie, proteinurie, aminoacidurie, hyperfosfaturie, hypofosfatemie), sekundární poruchy kostí (rachitis, osteomalacie), hypovolémie
má drobné cysty na hranici kůry a dřeně. Hlavní mikroskopickou změnou je postupná atrofie tubulů, doprovázené nápadným ztluštěním jejich bazálních membrán a nezánětlivým zmnožením intersticia. Mnohem později sklerotizují a zanikají glomeruly.
Klinicky se u dětí projevuje ve školním věku jako pomalu pokračující chronické selhání ledvin s polyurií a s poruchou koncentrační funkce, později i s neschopností ledvin resorbovat sůl. Vznikají záchvaty hyponatremie.
U dětí je porucha růstu - renální nanizmus, anemie a postupně narůstající uremie
sporadické nebo častěji familiárni (převažuje Ar)
Hartnupova choroba - Ar porucha transportu neutrálních AMK v ledvinách a tenkém střevě, vzniká aminoacidurie
Renální tubulární acidóza (hyperchloremická s normálním anion gapem)
- distální tubulární acidóza - (RTA 1. typu) porucha vylučování H+ v distálním tubulu
- genetické, ale může vzniknout po podávání litia nebo amfotericinu B
- proximální tubulární acidóza - (RTA 2. typu) porucha resorpce bikarbonátu v proximálním tubulu
- genetické, ale může vzniknou po podávání tetracyklinů
Th - dodat bikarbonát, kalium, (tiazidy mohou zvýšit reabsorpci bikarbonátu)
