Dyslipidemie

Z KulanWiki

Přejít na: navigace, hledání

Cílové hodnoty LDL-cholesterolu:


nízké kardiovaskulární riziko < 3,8 mmol/l

  • týká se pacientů se SCORE <1 %

střední KV riziko

  • SCORE 1-5 %
  • DM2 pod 50 let věku
  • DM1 pod 30 let věku
  • DM trvající méně než 10 let


vysoké KV riziko < 1,8 mmol/l

  • SCORE 5-10 %
  • celkový cholesterol > 8 mmol/l
  • familiární hypercholesterolemei
  • hypertenze s TK > 180/110 mmHg
  • DM bez orgánového postižení trvající déle než 10 let
  • CKD 3. stupně

velmi vysoké KV riziko < 1,4 mmol/l

  • SCORE nad 10%
  • aterosklerotické KVO
  • DM s orgánovými komplikacemi
  • CKD 4 a více

extrémní KV riziko <1,0 mmol/l

při LDL >4,9 zahájit farmakologickou intervenci vždy

všichni DM mají mít cíl nejvýše 2,6 mmol/l


snížení LDL-cholesterolu o 1% vede k 1% snížení kardiovaskulárních příhod


již tabluky SCORE 2

Obsah

Metabolismus lipidů

Chylomikrony

největší, nejřídčejší, vznikají ve střevě, přenos hlavně TAG (ve kterých jsou MK se středním a s dlouhým řetězcem) vychytává se v těle

  • apo-IIC (LPL)
  • apo-B48, apo-E (jaterní lipáza)


VLDL

přenáší hlavně endogenní TAG z jater

  • apo-B100
  • apo-CII (LPL)
  • apo-E (jaterní lipáza)


IDL

vznikají z VLDL, obsahují méně TAG, více CH

  • apo-E
  • apo-B100


HDL

reverzní transport cholesterolu

  • apo-AI, apo-AII (aktivace LCAT)

podtyp HDL2 je kardioprotektivní

oxLDL

ta aterogenní molekula, vede k vzniku pěnových buněk z makrofágů

tvoří komplex s beta2-glykoproteinem, aktivuje koagulační kaskádu aktivací f. X

oxLDL dimerizovaný IgG (SLE, ICHS, ICHDK, DM2) je interanlizován makrofágy


LPL - uvolňuje MK z TAG, obsažena v buňkách endotelu

LCAT - plazmatický enzym esterifikující CH, zachycený v HDL

B-48 = 48% délky B-100

čím víc TAG transportní molekuly mají, tím jsou partikule větší


aterogenní index = celkový cholesterol/HDL

cholesterol - hladina se mění až po 1 - 2 měsících (poločas 1 - 2 měsíce)


Lp(a) - geneticky daný, nezávislý sna stravě

Dyslipoproteinemie

  • primární - geneticky podmíněné (většina)
  • sekundární - průvodní znak jiného onemocnění (hypotyreóza, nefrotický syndrom, diabetes mellitus, Cushingův syndrom)

vyšetřit: celkový cholesterol, HDL, (apoB, apoA-I, Lp(a)), TSH, glykemie, aminotransferázy

typ I (primární, familiární hyperchylomikronémie)

chylomikronémie na základě snížené aktivity LPL

mutace genu pro LPL nebo pro apoCII (aktivátor LPL)

chylózní sérum, v něm je po usazení chylomikronová vrstva tvořící 20 - 50% výšky sloupce

častá hepatosplenomegalie, často končí jako recidivující pankreatitidy, v dětství časté ataky bolestí břicha (pro masivní hyperTAG)


typ IIa (familiární hypercholesterolémie)

AD mutace LDL receptoru, polygenní -> zvýšené LDL a cholesterol (cholesterol 7 - 15 mmol/l)

výrazně urychlená ateroskleróza (infarkt myokardu v 30 - 50 letech) (u homozygotů i v 10 letech)

šlachová xantomatóza, arcus lipoides corneae

-> statin + ezetimib/pryskyřice (ev. LDL-aferéza)


typ IIb - Familiární kombinovaná hyperlipoproteinémie - AD

nejčastější dyslipidemie (1-2% populace)

zvýšená syntéza apoB-100, zvýšená sekrece VLDL játry

zvýšené hodnoty LDL a VLDL v plazmě

vznikají malé denzní aterogenní LDL

často spojována s obezitou, HT, inzulinovou rezistencí

zvýšené riziko aterosklerózy a ICHS (jedna z nejčastějších příčin infarktu myokardu v mladším věku)

fibráty/statin


typ III - Familiární dysbetalipoproteinémie

porucha jaterního příjmu zbytkových částic a remnants pro defekt v syntéze apoE2

zvýšený IDL, ch-remnants, TAG, cholesterol

výrazná xantomatóza, urychlená ateroskleróza (hlavně periferních tepen)


typ IV - familiární hypertriglyceridemie

AD, relativně časté

na základě zvýšené syntézy a snížené degradace VLDL, nadpodukce TAG v játrech

hepatosplenomegalie, eruptivní xantomy, záchvaty bolesti břicha (pankreatitida)

fibráty


typ V (endogenní hypertriglyceridemie)

zvýšené VLDL a snížená LPL, vyšší chylomikrony

Terapie dyslipidemií

čím více cholesterolu v ateromovém plátu, tím spíše se destabilizuje

podílí se na vývoji aterotické okluze

jde především o snížení rizika kardiovaskulárních onemocnění

Režimová opatření:

  • více pohybu
  • dieta - méně nasycených mastných kyselin, více vlákniny, více rybích a olivových olejů, více ovoce, zeleniny... (důležité edukovat pacienty, jaká jídla mají omezit, ale také která jídla jíst více)


Kombinovaná léčba

hyper HDL-CH : statin + ezetimib (statin + pryskyřice?)

smíšená dyslipidemie: statin + fibrát (velmi bezpečné, ale:

  • NÚ - myopatie (svalové bolesti, zvýšení CK), až rabdomyolýza (na vzniku se může podílet i alkohol - alkohol je nejčastější příčinou myopatie)
  • tato kombinace patří do rukou zkušeného lékaře a spolupracujícího nemocného, co vysadí léky při svalových bolestech
  • monitorace jaterních testů a CK (na začátku a při obtížích), při CK nad trojnásobek léčbu ukončit


Niacin (kys. nikotinová) - časté a nepříjemné NÚ: svědění, dyspepsie, hepatotoxicita, již se nedoporučuje užívat

STATINY

inhibice HMG-CoA reduktázy (z HMG-CoA na mevalonát)

indikovány především u izolované hypercholesterolemie

hypocholesterolový efekt je objasněn, snižování TAG moc ne

  • zlepšení prognózy velké části populace léčené v rámci primární prevence
  • zásadní zlepšení prognózy v sekundární precenci
  • léčba statiny by měla být trvalá, nevysazujeme po dosažení cílových hodnot

mají i extralipidový efekt:

  • efekt na cévní stěnu (inhibice proliferace myocytů ve stěně)
  • efekt na vlastní plát
  • sníží se efekt na aktivitu zánětu
  • antitrombotický efekt

o 10 mg navíc zvýší účinnost o dalších 6%

atorvastatin - favorit ve skupině cena/efekt/tolerance, vysoce účiný, nízká toxicita

simvastatin a lovastatin - středně účinný, kratší efekt

rosuvastatin nejúčinnější, ale nejdražší (nejúčinější + není metabolizován CYP - nejmenší riziko interakcí)

fluvastatin - (Lescol XL) extra dobře snášenlivý, používá se u transplantovaných

NÚ - vzácné

  • reverzibilní zhoršení jaterních funkcí
  • jen vzácně myopatie, rhabdomyolýza (zejména při lékových interakcích s CYP)
  • zvýšené riziko rozvoje DM2 o 9% (risk : benefit = 1:9)

KI: těhotenství, laktace, jaterní insuficience

Užívání 1x denně. U starších preparátů (simvastatin, lovastatin, fluvastatin) s kratším poločasem vhodnější užívání večer, kdy více působí na endogenní noční syntézu chosterolu

novější (atorvastatin, rosuvastatin, pravastatin) je působení 24hodinové, mohou se užívat v kteroukoliv dobu, ranní užívání mívá lepší compliance s léčbou

INHIBICE VSTŘEBÁVÁNÍ CHOLESTEROLU

ezetimib (Ezetrol)

inhibice transportního systému receptoru cholesterolu v kartáčovém lemu enterocytu

blokáda vstřebávání cholesterolu z potravy

blokáda enterohepatálního cyklu cholesterolu -> efekt nezávislý na příjmu cholesterolu v potravě

- pokles LDL až o 20%

výhodný v kombinaci se statiny (protože snížené vstřebávání ze střeva vede k zvýšené syntéze cholesterolu v játrech) - duální inhibice (snížení LDL o více než 50%), nejvýhodnější u smíšených poruch (snížený HDL, zvýšený TAG)

vstřebává se do krve, nezpůsobuje průjmy (na rozdíl od pryskyřic)

Indikační omezení úhrady dle SÚKL: u nemocných, u kterých nelze dosáhnout cílových hodnot LDL (3 mmol/l u obecné populace, 2,5mmol/l u osob s manifestací ateroskledrózy či diabetem) pomocí 20mg atorvastatinu/den, 40mg simvastatinu/den, nebo 20mg rosuvastatinu/den, nebo kdy tyto statiny nelze použít (např. pro intoleranci, riziko interací apod.)


Pryskyřice

snižují reabsorpci žlučových kyselin, játra musí syntetizovat nové z cholesterolu

indikace při hypercholesterolemii

špatná snášenlivost (úporná zácpa)

může snížit vstřebávání dalších léků a vitamínů rozpustných v tucích, nutné dodržovat intervaly podávání (hodinu po, nebo 3-4 hodiny před ostatní medikací)


vzhledem k nevstřebatelnost je možné podávat i v těhotenství (jako jediná hypolipidemika)

colestyramin (Vasosan)

FIBRÁTY

agonisté jaderných receptorů PPAR (peroxisome proliferator activated receptor)

řídí expresi genů regulující metabolizmus lipidů - kódují lipoproteinovou lipázu a beta-oxidaci MK

  • PPAR-alfa - umožňuje využití tuků - zvýšení aktivity LPL (snížení koncentrace VLDL (snížená produkce, vyšší odbourávání)
  • PPAR-gama - umožňuje ukládání tuků
  • PPAR-delta - exprese genů kontrolující metabolizmus glycidů i lipidů

účinky fibrátů:

  • snížení LDL (málo významné) + málo snížení TAG
  • zvýšení HDL
  • ale i pleiotropní vlastnosti srovnatelné se statiny

indikace:

  • hyper TAG
  • smíšená dyslipidemie, kdy statiny netolerovány, kontraindikovány
  • doplněk ke statinu u smíšené hyperlipidemie při špatné kompenzaci (jen pro yávažnou hyperlipidemii s vysokým rizikem a bez anamnézy svalového poškození)

snižuje riziko IM až o 35%

prevence akutní pankreatitidy u hypertriglyceridémii

fenofibrát - (Lipanthyl...) nejčastěji užívané nestatinové hypolipidemikum, velmi vhodné u diabetiků (úprava spektra lipidů. zvášení citlivosti k inzulínu)

NÚ:

  • časté zažívací obtíže - nausea, zvracení, žlučové kameny
  • svědění, kopřivka
  • myopatie, rabdomyolýza (častěji v kombinaci se statiny)
  • elevace transamináz

kontraindikovány v těhotenství, laktace, hepatopatie, postižení žlučníku, pankreatu, ledviny, fototoxicita, alergie (arašídy, sojový olej)

úprava dávkování dle tíže renální insuficience, vhodné monitorovat jaterní testy (á 3 měsíce) + INR

může zmírnit projevy NPRD


Kyselina bempedová

snižuje syntézu cholesterolu, což vede ke zvýšené expresi LDL-receptorů, což snižuje LKL v krvi

a tím snižuje KV riziko, nemá svalové NÚ

Osobní nástroje