Diabetes Mellitus
Z KulanWiki
Metabolické onemocnění charakterizované hyperglykémií v důsledku nedostatku inzulínu vedoucí k cévním komplikacím a zhoršené kvalitě života
30% pacientů v nemocnici jsou diabetici
10% obyvatelstva
20 - 30% obyvatel starších 60 let
DM1 má cca 70.000 pacientů
DM2 má cca 1.000.000 pacientů
GLUT 4 - insulin dependentní, pro svalové a tukové buňky těla (50% buněk těla)
Diabetes představuje především zvýšené riziko kardiovaskulárních chorob
cílový TK - 130-139/80-85
(pro snížení zvýšeného rizika KVO nestačí snížit HbA1c, ale i ostatní rizikové faktory, jako je hypertenze, dyslipidemie, obezita...)
-> ACE-I, BKK, statiny, (vyhnout se beta-blokátorům a thiazidovým diuretikům)
diuretikum volby - indapamid (na rozdíl od thiazidových diuretik neovlivňuje metabolismus sacharidů a lipidů)
častá spojitost s jinými chorobami:
- tyreopatie (měl by se pravidelně kontrolovat hormony štítné žlázy
- 5% diabetiků má celiakii
- 2-4 x vyšší riziko vzniku diabetu u schizofrenie a afektivních poruch (a opačně - diabetes zhoršuje průběh psychiatrických onemocnění)
glukózový práh je variabilní, u těhotných je níže
U DM2 není inzulín v zásobních granulích, uvolňuje se pozděli a pozvolněji než u zdravých
u zdravého člověka inzulín suprimuje glukoneogenezi a glykogenolýzu. U diabetiků ne, tam není takový účinek inzulínu, aby udržel i lačnou glykémii - stále trvá glukoneogeneze
diabetici mají zvýšené vstřebávání ze střeva
Diagnostika:
oGTT - podání 75g glykózy, hodnocení za 2 hodiny (po 1 hodině to nikdo zhodnotit neumí)
- pokud po 2 hodinách nad 11,1 mmol/l tak dg DM
- pokud po 2 hodinách 7,9 - 11,0 -> porušená glukózová tolerance
nebo pokud je glykémie nalačno nad 7,0 -> dg. DM
u porušené glukózové tolerance je stejné riziko KVO jako u DM (dieta)
- zvýšená lačná glykémie (vypovídá o nedostatečné bazální sekreci inzulínu)
- zvýšená postprandiální glykémie (vyšší riziko, vypovídá o neschopnosti vyplavit inzulín)
HbA1c - glukóza se neenzymaticky váže na -SH skupiny hemoglobinu
glykosylace hemoglobinu tolik nevadí, vadí glykosylace mnohých ostatních proteinů
u chronicky acidických pacientů kyselost zpomalí reakci navázání Glc na Hb
vyjádřeno v mmol/mol (IFCC) (dříve v %)
(DCCT = 0,5 IFCC + 2,15 (%))
referenční interval pro zdravou dospělou populaci (95% interval): 20 až 42 mmol/mol.
kompenzovaný diabetes: 43 – 53 mmol/mol
Terapie:
Režimová opatření - (jako 1. volba bez medikace jen u seniorů, 1 - 6 měsíců)
DM 1
inzulinopenie
vznik byl opakovaně popsán v návaznosti na coxsackie B infekci (není jasné zda viry přímo poškozují buňky Langerhansových ostrůvků, nebo zda jde o autoimunitní děj navozený virem
honeymoon period - období krátce po prvozáchytu, kdy je ještě určitý počet reziduálních funkčních B-buněk produkujících inzulín, v tomto období je diabetes relativně dobře kompenzován, trvá 6 až 12 měsíců
klasický typ - manifestuje se spíše v dětství nebo adolescenci, relativně rychle progreduje do terminálního stádia plné závislosti na exogenním inzulínu
bývají pozitivní autoprotilátky: (v cca 95 % případů DM1)
- anti GAD - dekarboxyláza kyseliny glutamové (sdruženě vysoké titry bývají s neurologickými komplikacemi - stiff man syndrome)
- anti IA2 - tyrozinfosfatáze podobná bílkovina
- anti IAA - inzulín
- anti ICA - buňky pankreatu
- anti ZnT8
idiopatický - nejsou protilátky, nejsou známky autoimunity, ani vazba na HLA. Výskyt v africké a asijské populaci
fyzická aktivita a DM1 - u zdravé osoby krátce po začátku cvičení klesá sekrece inzulínu, stoupá sekrece glukagonu a adrenalinu, takže se spotřeovává glukóza z jater (glukagon) a na FFA (adrenalin)
U diabetika ale hladina inzulínu zvenčí nemůže jen tak klesnout (a glukagon jen tak stoupnout), proto se musí glukóza dodat zvenčí (a nedá se čekat takové hubnutí)
anaerobní cvičení zvýší glykolýzu
v hátrech je cca 100 g glukózy v glykogenu, extracelulárně je cca 20 g glukózy, ve svalovém glykogenu je cca 600 g glukózy
kvůli cvičení se vyplaví adrenalin a glukagon a nezbvyde ho už tolik k vyplavení v noci při hypoglykémii
pokud bylo hypo v posledních 24 hodinách, bude cvičení vyžadovat mnohem více sacharidů
hypoglykémie jednak ze zvýšení inzulínové citlivosti a také z doplňování svalového glykogenu
pokud bude očekávané sportování, snížit bazální dávku o cca 25 %
LADA
podtyp DM1
latent autoimmune diabetes in the adults
- věk nad 35 let
- iniciální uspokojivá kompenzace PAD / dietou - pomalejší průběh a méně výrazné klinické příznaky
- postupný rozvoj potřeby léčby inzulínem během několika let
- nízká a postupně se snižující se hladina C-peptidu
- na rozdíl od DM2 bývají pozitivní protilátky a nebývá inzulinorezistence
DM 2
hlavní porucha je beta-buněk, ty mají centrální úlohu v onemocnění (inzulinorezistence je podstatná, ale primární jsou beta-buňky)
relativní nedostatek inzulínu, po poklesu zvýšené sekrece inzulínu (apoptóza, nekróza beta-buněk), vzhledem k inzulinorezistenci
v etiopatogenezi hraje rozhodující roli kombinace genetické složky, obezity a nedostatku fyzické aktivity
plně vyjádřené příznaky jsou spíše vzácností, u nemalé části mohou chybět úplně a průběh diabetu je tak zcela asymptomatický
latence je dlouhá (někdy jsou první příznaky až chronické komplikace)
predikce DM2:
- 1. genetika
- 2. stoupající hmotnost v dospělosti
- 3. závažnost obezity
- 4. prediabetes
- 5. hyperinzulinemie
- 6. diabetogenní léky - kortikoidy a jiná imunosuprese, psychofarmaka (olanzapin, haloperidol, risperidon - mají serotoninový vliv, vliv na hmotnostní přírůstek)
- 7. výskyt hypertenze
- 8. pankreatický tuk
Double DM (hybridní diabetes) - DM1 s inzulinorezistencí a prvky DM2
Flatbush DM - akutní manifestace s ketoacidózou jako DM1, ale později stačí i bez inzulínu a projeví se jako DM2. Častěji u africké a indické rasy
Terapie DM2
Režimová opatření:
racionální (zdravá) (redukční) strava: omezení zpracovaných potravin, omezení živočišných tuků, sladkostí, sladkých nápojů, pivo, redukce příjmu energie
navýšení příjmu vlákniny, zeleniny, rostlinných tuků, ořechů, kávy
žádné extra vitamíny ani potravinové doplňky
nekouření
DM sdružený s jinými nemocemi
- cystická fibróza
- chronická pankreatitida - zůstává senzitivita na inzulín, stačí malé dávky inzulínu
- nejsou protilátky, je patologický obraz pankreatu (EUS, MR, CT), insuficience exokrinního pankreatu (elastáza)
- chybí inzulinorezistence, je porušená sekrece inkretinů a pankreatického polypeptidu, v séru bývají nižší hladiny vitaminů rozpustných v tucích
- podávání pankreatických enzyků (Kreon) zlepšují tvorbu inkretinů
- ca pankreatu - především u osob nad 60 let s nově dg diabetem a s úbytkem hmotnosti zvýžit časně CT břicha k posouzení Ca pankreatu (ev. poslat k gastroenterologovi)
- také při pozitivní rodinné anamnéze, při nevysvětlitelnéém zhoršení kompenzace DM
- v 40 % se na karcinom pankreatu přijde u paceintů do 36 měíců po stanovení dg DM
- CEA a CA 19-9 jsou celkem málo senzitivní i málo specifické
- hemochromatóza (bronzový diabetes)
- stavy po pankreatektomii
- traumata..
- při hormonální kontraregulaci (Cushing - nadbytek glukokortikoidů, akromegalie)
- často spojené s léky (prednison, thiazidová diuretika)
- časté u Prader-Willi
Gestační DM
v souvislosti s těhotenstvím - objeví se v těhotenství (rozvíjí se většinou ve II a III. trimestru - kdy se výrazně zvyšuje inzulinorezistence, vlivem hormonů z placenty, hlavně lidský placentární laktogen) a spontánně odezní během šestinedělí (většinou zcela odezní do pár dnů po odloučení placenty)
10 - 20 % těhotných má dg GDM, z nich cca 15 % vyžaduje farmakoterapii
(v těhotenství může vzniknout i zjevný DM - který splňuje kritéria pro všeobecnou populaci a většinou zůstává i po šestinedělí)
jeho význam spočívá v tom, že chronická hyperglykemie v těhotenství zvyšuje riziko komplikací matky a především plodu
glukózový práh v ledvinách je u těhotných níže
u těhotných jsou fyzyiologické hodnoty glykémie lehce nižší glykémie (proto pro screening je cut off 5,1 mmol/l)
Vyšší riziko GDM:
- věk
- nadváha (ale i štíhlé mohou mít GDM)
- rodinná anamnéza
- nevhodná strava
- syndrom polycystických ovarií
- arteriální hypertenze
Screening GDM
dvoufázový, indikovaný u všech těhotných (kromě těch s už známým DM), organizovaný gynekologem, měřený certifikovanou laboratoří (I. fáze je na zjevný GDM, II. fáze je na GDM)
- I. fáze - lačná glykémie - když do 5,1 mmol/l, netřeba opakovat, když nad 5,1 mmol/l má se zopakovat a když i druh je nad 5,1 mmol/l, provést 75 g OGTT a dále dle výsledku, když je druhý zase nad 5,1 mmol/l, odeslat na diabetologii, když je nalačno opakovaně 7,0 mmol/l a více, je to zjevný DM (a má se odeslat na diabetologii)
- je pozitivní v cca 10 %
- II. fáze - pro všechny - tříbodový 75g OGTT - po 8hodinovém lačnění, hodnotí se opět glykémie nalačno (má být do 5,1 mmol/l (když i opakovaná jiný den je nad 5,1 - jderovnou o GDM) a během 5 minut vypít 75g v 300 ml vody, glykémie má být v 60. minutě do 10,0 mmol/l a ve 120. minutě do 8,5 mmol/l. Když jde o vyšší hodnoty, jedná se od GDM a má být další péče směřována na diabetologii.
- cca 60 % pozitivních je z vyšší lačné glykémie, 40 % má pozitivní záchyt v OGTT
- z průběhu OGTT se nedá předpovědět jaká terapie dále bude nejlepší
při stanovení dg GDM:
- HbA1c (norma do 40 mmol/mol)
- kreatinin, jaterní testy
- screening tyreopatie - TSH a aTPO před 32. týdnem těhotenství (fyziologické TSH v I. trimestru 0,1-2,5, v II. trimestru: 0,2-3,0, v III. trimestru 0,3-3,0 mIU/ml)
GDM s nízkým rizikem - splňuje všechny níže:
- léčba pouuze dietou nebo malámi dávkami metforminu (do cca 1000 mg denně) nebo malými dávkami inzulínu (do cca 10 j/den)
- uspokojivá kompenzace
- eutrofický plod dle UZ
- bez dalších přidružených rizik
- prenatální péči zajišťuje gynekolog podle zásad fyziologického těhotenství, nad rámec pravidelných UZ vyšetření je ještě jeden UZ v 36.-38. týdnu k vyloučení abnormálního růstu plodu
- termín porodu směřovat k ukončení po 41 + 0
GDM se zvýšeným rizikem - splňuje kteroukoliv podmínku:
- léčba vyššími dávkami inzulínu (nad cca 10 j / den) nebo metforminu (nad cca 1000 mg denně)
- neuspokojivá kompenzace
- abnormální růst plodu dle UZ
- přidružené riziko (např obezita s BMI > 30 pregestačně, hypertenze, nadměrný hmotnostní přírůstek matky)
- prenatální péči zajišťuje prinatologické centrum intermediární nebo intenzivní péče
- termín porodu časovat nejpozději k termínu porodu
Hlavní perinatální rizika pro novorezence matek s GDM
- hypoglykémie - při přetrvávajícím hyperinzulinismu v postnatálním období - i u fyziologických novorozenců v prvních dvou hodinách klesá přechodně asymptomaticky až k 1,7 mmol/l, glykémie se normalizuje do 12 hodin. Hodnoty k léčbě jsou nestandardizované, avšak k léčbě bývají uznané glykémie pod 1,5 mmol/l v prvních 3 hodinách, pod 2,2 mmol/l ve věku 4-24h a pod 2,6 ve věku více jak 24 hod
- klinické projevy - dráždivost, excesivní Moroův reflex, bledost až cyanóza, hypotonie, záškuby až křeče, apnoické pauzy, tachypnoe, grunting, slabý nebo vysoce laděný pláč, letargie, chabé sání, koma
- doporučuje se časné podání stravy (do 30-60 minut), při hypoglykémii i.v. glukóza (bolus 200mg/kg 10% (tzn něco kolem 2ml/kg během 1 minuty, poté kont. infuze 5-8 mg/kg/min), cílem je gylkémie 2,6-3,0 mmol/l
- screening 30 minut po podání stravy (1-2 h po porodu), dále před podáním další dávky stravy
- diabetická fetopatie - hypertrofie plodu, plicní nezralost, hypoglykémie, polycytémie, organomegalie, hypertrofická KMP (dáno intrauterinním hyperinzulinismem, stiimulací růstových faktorů)
- porodní trauma - dáno hypertrofií plodu
- dystokie ramének (ukládání tuku predilekčně mezi lopatky)
- hypotrofie (IUGR, SGA), hrozící předčasný porod - dáno dysfunkcí placenty
- hypokalcémie, hypomagnezemie - přechodný hypoparatyreoidismus, asfyxie
- syndrom dechové tísně (RDS) - kvůli nižší produkci surfaktantu pneumocyty II. řádu
- perinatální asfyxie - vaskulární poškození placenty, vyšší hodnoty glykovaného hemoglobinu, vyšší konzumpce kyslíku plodem, preeklapsie
- hyperbilirubinemie, polycytemie, hyperviskozní syndrom - stimulace erytropoézy hypoxií, inzulinem a dalším faktory, zvýšený rozpad erytroct§
- trombózy - hyperviskózní syndrom, snížená hladina faktorů C, S, ATIII
ale i jiné porodní komplikace jsou častější, pozdní rizika představuje rozvoj obezity v dětství a neuropsychické poruchy
u matky je větší riziko pre/eklampsie a hepatopatie a DM 2 později v průběhu života
Terapie
dieta - sacharidy 200 - 250 g / den, pravidelně 3 - 6 x denně (po 2 až 4 hodinách), vyvarovat se jídlům s vysokým glykemickým indexem a vysokou glykemickou náloží, dostatek bílkovin (min 1g/kg + 6-10g /den), nezpracované potraviny, dostatek vlákniny (30g/den), omega 3 mastné kyseliny, vitamíny (kys. listová, vitamíny B a D) a minerálních látek (Ca, Mg, Fe, I)
dieta nemá vést k hubnutí ani k nadměrným přírůstkům
některým sníží ranní lačnou glykémii malá druh večeře
někdy na snížení postprandiální hyperglykémie může pomoci úprava pořadí snězení jídla - nejdříve zeleninu, potom bílkovinu a tuky a až nakonec sacharidy
energetickou potřebu lze odhadnout podle BMI před těhotenstvím (24-40 kcal/kg hmotnosti)
fyzická aktivita - středně intenzivní (vhodná chůze alspoň 30 minut denně), především bezpečná fyzická aktivita
metformin (kontraindikován při kojení, preeklampsii, závažnější gestační nefropatii a hepatopatii)
inzulín (nutný u cca 40 % léčených žen), často stačí samotný bazál
cíle léčby: HbA1c není spolehlivý ukazatel během těhotenství (mimojiné kvůli časté sideropenii)
- fyziologické hodnoty glykémií (nalačno do 5,3 mmol/l; 60 minut po jídle do 7,8 mmol/l, 120 minut po jídle do 6,7 mmol/l)
- fyziologický růst plodu (akcelerace růstu plodu je jedna z podpůrných informací pro farmakologickou léčbu)
- optimální hmotnostní přírůstek matky (vychází z prekoncepčního BMI (u BMI 18,5-24,9 jde o přírůstek 11,5 - 16 kg, týdně jde o 0,4 -0,5 kg)
po porodní sledování, vzhledem k vsokému (30-60 %) riziku manifestace v DM v dalším průběhu života
za 3-6 měsíců po porodu má být kontrolní OGTT
Pregestační DM
komplikace plodu a matky jsou mnohem závažnější, vše se rozvíjí již od úplného začátku těhotenství, ne až od 2. poloviny
VVV 6% (vs 1%), defekty neurální trubice, defekty srdce
mozkové dysfunkce - (ADHD...), následně DM2, obezita
u matek se mohou zhoršit chronické komplikace (i retinopatie )
častější hypertenze, preeklampsie (10 % vs 4 %)
50 % císařských řezů (vs. 25 %)
minimálně 3 měsíce před otěhotněním je cíl HbA1c 42 mmol/mol
během těhotenství jsou cílové glykémie 3,5 - 7,8 mmol/l (hypoglykémie zhoršují výživu plodu, hyperglykémie způsobují vývojové vady)
od 20. týdne těhotenství se prudce zvyšuje inzulinorezistence, je potřeba zvýšit dávky inzulínu
po porodu inzulinorezistence prudce klesá a je potřeba dávky inzulínu snížit (o cca 50 %)
zpomaluje se vstřebávání inzulínu (z cca 50 na 80 minut)
riziko, že dítě bude DM1 je cca 4 % když je matka DM1, 7-8 % když je otec DM1
u pacientek s DM2 se ponechává metformin, ostatní PAD se vysazují, časně se nasazuje (bazální) inzulín
Monogenní DM
odhaduje se, že 3 - 5 % diabetiků má monogenně podmíněný diabetes (odchylka jediného genu)
AD dědičnost
MODY - (maturity onset diabetes of the young)
indikace ke genetickému vyšetření (http://www.lmg.cz/wp-content/uploads/Zadankadotaznik-MODY-RCAD-ND_v1.0.pdf)
mladí (do 25 až 30 let) pacienti s neg. protilátkami a pozitivní rodinnou anamnézou diabetu při výskytu nemoci do 30 let věku v každé generaci (AD dědičnost), bez jasných známek DM2
podpůrná kritéria:
- manifestace DM (hyperglykémie) bez ketoacidózy
- trvalá mírná hyperglykémie
- dobrá kompenzace na malých dávkách inzulínu, na dietě nebo PAD
- glykosurie i při normálních glykémiích - nízký renální práh
- negativita autoprotilátek (anti-GAD, IA2, IAA, případně HLA genotyp silně protektivní proti autoimunitnímu diabetu
(u mladých do 25 let, měřitelný C-peptid)
- diabetes transkripčních faktorů. Narušení beta-buněk patrně již během nitroděložního vývoje, v časné dospělosti postupné zhoršení jejich funkce, nutná včasná léčba. Dobrý účinek mívají deriváty sulfonylurey. Až 50 % prvostupňových příbuzných má stejnou poruchu
- vyšší riziko makrosomie a novorozeneckého hyperinzulinismu, DM se rozvíjí v mladém věku, bez ketoacidóy, dobrá reakce na sulfonylureui GLP-1
- bývá velká noncompliance s léčbou, vyšší riziko komplikací, časná úmrtí
- MODY3 (nejčastější typ monogenního diabetu) - většinou časně vznikající diabetes, který není životně závislý na inzulínu (nevede k DKA při vysazení inzulínu), můž být dobře kompenzovaný na malých dávkách inzulínu, má detekovatelný C-peptid na inzulinoterapii při glykémii nad 8 mmol/l) HNF1alfa
- MODY1 - první popsaný, HNF4alfa, vzácné, tendence k novorozenecké makrosomii
- MODY4 - vzácné, IPF1
- MODY5 - velmi vzácné - HNF1beta, RCAD (renal cysts and DM) renální cysty (a jiné vrozené vady urogenitálního traktu), většinou na sulfonylureu moc nereagují, často hapomagnezémie, obtížné p.o. dosubstituovávat
- MODY6 - velmi vzácné - NeuroD1
- MODY2 - glukokinázový diabetes - mírná hyperglykémie s minimální progresí během života, jde o benigní formu, která obvykle nevyžaduje terapii
NMD - novorozenecký diabetes - DM diagnostikovaný do 6 měsíců života u donošených dětí, většinou porucha 1 genu
specifický typ DM, zcela odlišný od DM1, bývají negativní autoprotilátky
- transientní NMD - porucha glukózové homostázy se upraví do 3 měsíců p léčbě inzulínem (asi 50-60% přípaů NMD). PRedispozice k relapsu v pozdějším věku.
- permanentní NMD (P-NMD) - nikdy nenastává remise. V cca 50 % případů jde o typ mutace kdy lze defekt obejít použitím derivátů sulfonylurey
MIDD - mitochondriální diabetes - defekt minochondriální nebo nukleární DNA, bývá poškození mozku, hluchota/nedoslýchavost, poruchy kosterního svalstva, srdce, jater, ledvin, beta-buněk pankreatu. Diabetes nemusí být dominantním příznakem. (nedoporučuje se metformin - vyšší riziko laktátové acidózy)
- MELAS - myopatie, encefalopatie, laktátová acidóza, stroke-like syndrom
genetické vyšetření by mělo být provedené u všech neobézních diabetiků s oboustrannou poruchou sluchu, makulární dystrofií a tímto orgánovým postižením
Autoimunitní formy monogenního diabetu - vzácné formy:
- APS-1 (Blizzard / Whitakerův syndrom) - APECED (autoimunitní polyendokrinopatie, kandidóza, ektodermální dystrofie). Nejčastější je porucha AIRE genu
- IPEX syndrom (imunodysregulace, polyendokriopatie, enteropatie, X-vázaná) - postihuje jen chlapce, dramatický obraz již u novorozenců - novorozenecký diabetes, tyreoiditida, průjmy, ekzémy, rekurentní těžké infekce, hemoragická datéza, hmolytická anémie-
onemocnění způsobené změnou inzulínového receptoru
široké spektrum klinického obrazu, od predispozice k DM2 až po závažné syndromy inzulinového receptoru - typ A inzulinové rezistence (inzulinorezistence, virilizace, acanthosis nigricans, polycystická ovaria), bývají nutné vysoké dávky inzulínu (až 500 IU denně)
lipoatrofický DM - výrazný úbytek tukové tkáně a inzulinorezistence
Wolframův syndrom (DIDMOAD) - diabetes insipidus, diabetes mellitus, atrofie optiku, hluchota - Ar dědičnost, postižení endoplazmatického retikula (stres endoplazmatického retikula), vede k postupné degradaci beta buněk, nutné podávání inzulínu (ev. GLP-1)
Hypoglykémie
trias:
- 1. klinické příznaky
- 2. laboratorně ověřená hypoglykémie
- 3. ústup symptomů po vzestupu glykémie
nadbytek inzulínu,sulfonylurey
terminální stadium cirhotiků, sepse (bakterie sežerou glukózu), alkoholismus, insulinom, postprandiální hypoglykemie po resekci žaludku
nedostatek glukózy z jídla, nadměrná fyzická aktivita
vegetativní příznaky sympatikus (pocení, hlad) + neuroglukopenií (neklid, nesoustředěnost, třes, výpadky paměti, zmatenost až koma)
při glykémiie 3,6 - 3,8 se vyplavuje glukagon, při glykémii 3,2-3,5 adrenalin, při 2,9-3,1 růstový hormon, při 2,6-2,8 kortizol
neuroglykopenické příznaky (poruchy vědomí, chování..) jsou z kombinace hypoglykémie a vlivu kontraregulačních hormonů (kortizol, růstový hormon)
závažná (těžká) hypoglykémie - nutnost pomoci jiné osoby (dle ADA nově i glykémie pod 2,8 mmol/l)
terapie: glukóza p.o., při nemožnosti bezpečného podání p.o. podat i.v.
glukagon nepůsobí při jaterních poruchách, po alkoholu, po výrazné fyzické námaze
U nediabetiků hypoglykémie může být při kritickém onemocnění (sepse, trauma, popáleniny)
při neostrůvkových nádorech produkujících IGF - mezenchymové tumory, karcinoid, myelom, feochromocytom, malobuněčný tumor
inzulinom
Hyperglykémie
Diabetická ketoacidóza
4-8 případů ročně na 1000 diabetiků
Glykémie nad 13,9 mmol/l se současně metabolickou acidózou s pH pod 7,3 (standard. bikarbonáty pod 18 mmol/l)
při absenci inzulínu, probíhá beta-oxidace, tvoří se ketokyseliny
pH až 6,8 - je to MAC, bikarbonáty jsou snížené (protože se použily k pufrování)
0,5 - 2% mortalita
další rizikové faktory/příčiny:
- infekce
- technické komplikace
- steroidy, thiazidy,
Terapie:
- Inzulín - nedávat bolus (nebo jen malý - dle klinického a lab. stavu), perfuzorem (50 jednotek do 50 ml FR) rychlostí cca 1-2 jednotky/hodinu (cca 0,1 j/kg/hod), někde se doporučuje až 1-2 hodiny po zahájení rehydratační léčby (a po znalosti kalia - nepodávat inzulín při hypokalémii)
- osmolalita séra by měla klesat max o 4 mOsm/hod, glykémie by měla klesat o 3-5 mmol/l za hodinu
- i.v. rehydratace' (2 - 5 litrů) - ztráty tekutin bývají kolem 10% hmotnosti
- FR nebo balancovaný roztok (lepší jako prevence očekávané hyperchloremické acidózy), iniciálně 10-20 ml/kg na 1-2 hodiny
- po iniciální fázi upravit infuze tak, aby byla úprava během 48 hodin (cca 1,5 až 2x tekutin co normálně)
- při poklesu glykémie na cca 15-17 mmol/mol někdy doporučen přechod na FR 1/2, nebo glukóza 5-15% (hypoglykémie by limitovala podávání inzulínu, který chceme dát k zablokování ketogeneze)
- kalium - deplece dle míry acidózy, většinou deplece 3-6 mmol/kg
- ale může být i retence kalia při těžké dehydrataci s anurií (acidóza vytlačí kalium do krve, ale to se nedostane do moči)
- u hypofosfatemie možno podat 1/3 substituční dávky ve formě 13,6% KH2PO4, myslet však na hypokalcemii, hypomagnezemii
- inzulín i infuze podávat nejen do korekce glykémie ale do korekce vnitřního prostředí celkově
ale zásadní pro rychlost poklesu glykémie je rychlost předchozího vzestupu (diabetik co měl ráno normální glykémii a večer má glykémii 30mmol/l s ketoacidózou se může zkorigovat do normy klidně během 2 hodin, oproti tomu primozáchyt diabetu s ketoacidózou, který má hyperglykémii s ketoacidózou několik týdnů by měl mít snižování velmi pozvolné)
měřítkem úspěšnosti léčby není korekce glykémie, ale úprava všech parametrů vnitřního prostředí
Hyperosmolární hyperglykemický stav
u starších DM2 pacientů může dojít k výrazné hyperglykémii (nad 33 mmol/l) a výrazné hyperosmolalitě (nad 330 mmol/l) bez acidózy (bez ketolátek)
při dekompenzaci (infekce, CMP, operace, diuretika, kortikoidy)
extrémní dehydratace, glukóza osmoticky drží vodu v cévách, voda vystupuje z buněk (i buněk CNS, což vede k somnolenci, soporu až komatu
nechutenství, letargie či zmatenost
dehydratace je těžká, nemusí ale mít typické příznaky (zvláště u starších osob může žízeň chybět)
hypovolémie provázená poklesem tlaku a tachykardie může vést do šoku
dochází k osmotické diuréze, která prohlubuje hyperosmolární stav
riziko trombotických komplikací
mnohem vyšší mortalita (než ketoacidotická hyperglykémie) (i vzhledem k polymorbidnějším pacientům)
terapie:
- rehydratace
- 1. fáze - FR 1/1 20-25 ml/kg za 1 hodinu, bez inzulínu
- 2. fáze FR 1/2 nebo 2/3 uhradit deficit během 24 až 48 hodin
- doporučený pokles glykémie 4-5 mmol/l
- při poklesu glykémie o 5,5 mmol se zvyšuje Na o cca 1,6 mmol/l (při rychlém poklesu glykémie může být nebezpečný příliš malý vzestup natria (pokles osmolality je příliš rychlý, nutné doplnit natrium FR)
- inzulín (pomaleji a později než u ketoacidózy), glykémie klesá i při samotné rehydrataci (diluce, zlepšení prokrvení ledvin), navíc bývá těžký deficit kalia, inzulín by ho z krve ještě vytlačil více
- inzulín začít když glykémie neklesá při samotné rehydratacei nebo klesá pomaleji než 2,5 mmol/l
+ léčba vyvolávající příčiny (ATB, profylakticky LMWH)
Postprandiální hyperglykémie
u zdravého člověka je maximální glykémie kolem jedné hodiny po jídle. U diabetika 2. typu jsou nejvyšší kolem 120 minuty po jídle. Při počínajícím DM2 se nejprve zvyšuje postprandiální glykémie, spíše než lačná. Dáno inzulinorezistencí hepatocitů (chybí inhibice glukonegeneze), ztráta první fáze sekrece inzulínu, (trvá normálně minuty, vede k rychlé rovnovážné koncentraci mezi plazmou a intersticiem - do 10 minut), umožňuje rychlý nástup inzulínu na periferii
- u DM2 se zachovalou postprandiální sekrecí a vysokou inzulinorezistencí bývá vysoká blykémie nalačno, malé vzestupy postprandiálně
- postprandiální hyperglykéie je nezávislý faktor KVO, každé zvýšení postprand. glykémie o 1 mmol/l zdvojnásobuje relativní riziko úmrtí.
- při uspokojivých lačných glykémiích, ale vysokém HbA1c může být příčinou postprandiální hyperglykémie
- při vysoké postprandiální hyperglykémii je třeba intervenovat zejména tento vzestup (specifická intervence - glinidy, inzulín)
- pokud je glykémie vysoká před jídlem, po něm nemá větší exkurze, je snaha o snížení všech glykémií (nespecifická intervence - metformin, glitazony)
dle ČDS je cílem postprandiální hyperglykémie do 75 mmol/l (dle ADA do 10 mmol/l)
Patofyziologie chronických komplikací
souhra mnoha metabolických, hemodynamických, dědičných faktorů, faktorů prostředí
Tvorba glykosylačních produktů
Neenzymatiká glykosilace proteinů patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje pozdních diabetických komplikací. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především AGE. Např. karboxymetyllysin (CML), pentosidin. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci. AGE jsou toxické hlavně na endotelie.
Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.
Polyolová cesta
Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (aldózová reduktáza). Sorbitol je osmoticky aktivní a jeho neustálá akumulace vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, označuje se jako pseudohypoxie, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.
Hexosaminová cesta
Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntézu řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci proteinkinázy-C, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.
Alterace struktury a funkce glykosaminů
Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.
Diabetické angiopatie
z angiopatií vycházejí všechny chronické komplikace
MAKROANGIOPATIE
akcelerovaná ateroskleróza postihující aortu a velké cévy (k nerozeznání od aterosklerózy nediabetiků)
kardiovaskulární příčiny hlavní příčina smrti diabetiků (AIM)
hyalinní arterioloskleróza - postižení cév spojené s hypertenzí (hyalinní ztluštění cévní stěny zužující průsvit)
MIKROANGIOPATIE
-> difúzní ztluštění bazálních membrán a rozvláknění (kolagen IV je alterován AGE, obtížněji se degraduje)
ale kapiláry jsou snadněji propustné
(retina, glomeruly, dřeň ledvin)
Diabetická retinopatie
pozdní komplikace DM způsobená změnami cév na sítnici (změny mikrovaskulární, ale i zánětlivé a nurodegenerativní)
nejčastější příčina praktické slepoty v rozvinutých zemích do 65 let (později to je věkem podmíněná makulární degenerace)
25x vyšší šance na oslepnutí než ostatní populace
3 - 5% diabetiků oslepne
během života postiženo 25% diabetiků
náchylnější jsou pacienti DM 1, po 20 letech jich má změny 70 - 90%
Diabetická retinopatie
mikroangiopatie:
- poškození pericytů -> zvýšená propustnost
- edém sítnice -> exsudát
neovaskularizace:
- produkce VEGF vlivem ischemie
Neproliferativní forma
- počínající - ložiskové změny, hlavně arterioly, mikroaneurysmata, hemoragie, tvrdé exsudáty (tuky)
- středně pokročilá - flebopatie
- pokročilá (preproliferativní) - difúzní změny, měkká vatovitá ložiska (ischemická a nekrotická ložiska)
Proliferativní forma
dochází k exsudaci z kapilár sítnice, neovaskularizace, nové cévy nejsou plnohodnotné, prosakují, fibrotizace
sítnice srůstá se sklivcem, tahy, odchlipky, krvácení do sklivce
vzniká do 1 roku po průkazu preproliferativní DR
postihuje 5% diabetiků (DM 1 jsou více náchylní - 25%)
50% na následky oslepne
katarakta + glaukom - hromadění sorbitolu kvůli změněnému metabolismu Glc a proteinů, neovaskularizace komorového úhlu
DM makulopatie - častěji u DM 2, porucha zraku způsobená edémem (fokální/difúzní/ischemická)
Terapie laserem: (zlepšuje oxygenaci sítnice, funkci H-R bariéry, omezuje riziko slepoty, zvyšuje naději na stabilizaci vizu nebo i jeho zlepšení
laserem se dá zasáhnout nejpozději na pomezí preproliferativní a proliferativní
- Panretinální fotokoagulace u neovaskularizovaného ložiska - fotodestrukce hypoxické tkáně produkující VEGF (2.000 laserových stop)
- Lokální fotokoagulace u neovaskularizované sítnice
- Fokální / mřížková fotokoagulace u makulopatie
Chirurgická terapie: (při neúspěchu nebo neprovedení laseru
- pars plana vitreotomie
- peeling epiretinální membrány
- cyklokryokoagulace
- intravitreální aplikace kortikoidů
- intravitreální aplikace antiVEGF
(fenofibrát může zlepšovat projevy NPDR)
(finerenon má příznivý účinek na ledviny, možná i na oči)
Diabetická nefropatie
Diabetická neuropatie
vaskulárně podmíněná neuropatie, z ischemického postižení nervu
u polyneuropatie rozpad myelinu u větších nervů, zvláštní roztrhání u Ranvierových zářezů
jsou postižena motorická, senzorická, senzitivní i autonomní vlákna
+ metabolické poruchy neuronů ze střádání sorbitolu, vede k edému
Diabetická senzorická polyneuropatie
- necitlivost DKK
- periferní parézy končetin
- parézy okohybných nervů
v asi 40 % PNP bolí - bolest může být spontánní (trvalá, většinou pálivá), nebo paroxysmální (bodavá, vystřelující)
velmi často doplněna senzorickou neuropatií - brnění, pocit chladu
často v klidu, před usínáním
diagnostika - mikrofilamenta (na povrchové čití) a biothesiometr (vibrační čití bývá postiženo dříve)
hodnoty závisí na věku (do 40 let 15 V; 40-50 let 25 V; nad 50 let 30 V)
vyšetření neurologem při atypickém průběhu - asymetrie, rychlá progrese, neovlivnění medikací
Terapie: - symptomatická (pro ty, co mají symptomy)
- antikonvulziva - pregabalin - asi trochu působivější než gabapentin s více NÚ (vertigo, mírné sedace, vyšší chuť k jídlu..) proto začínat večer, titrovat pozvolna
- ale možno oba kombinovat, možná s menšími NÚ
- SNRI duloxetin (Cymbalta...) 1x denně 30 mg, nebo 60mg ev. 120 mg (má vliv na metabolismus ciprofloxacinu)
- amitriptilin - spíše výjimečně u mladších, 1/4 tbl, postupně titrovat, nedávat starším
- kys alfalipoová (thioctacidová) - Thioctacid - i.v. série infuzí nebo p.o., nemá přesvědčivý účinek, ale někomu pomůže
po 9-12 měsících zkusit vysadit
Autonomní diabetická neuropatie
- invariabilita RR na EKG (úplně pravidelné, z postižení vagu), ektopické rytmy
- snížení motility močových cest (infekce)
- impotence
- snížené/zvýšené pocení
- DM gastroparéza (může být negativní gastroskopie i polykací akt, zlatý standard je scintigrafie evakuace žžaludku)
- jíst menší porce častěji, robře rozkousat, chodit
- metoklopramid, itoprid, nebo domperidon (Motilium) - stejně efektivní, volně prodejné, méně NÚ
léčba inzulínovou pumpolu u DM2 může zmírnit projevy neuropatie
Dia noha
od kotníku dolů
diabetika vždy prohlédnout zutého, zda nemá defekty (často zatloukají)
4-5 % pacientů s DM mají dia nohu, z toho čtvrtina zažije nějakou formu amputace
klasifikace dle Wagnera:
- 0 - zahojený defekt nebo predispozice
- I - povrchová oděrka (ještě končetinu neohrožuje)
- II - hlouběji do podkoží (již končetinu ohrožující)
- III - až ke kosti, šlaše, díry
WiFi klasiffikace je přiléhavější, také prognostická
obvykle nejsou horečky ani jiné systémové projevy
infekce nejčastěji: stafylokoky, streptokoky, enterokoky, enterobakterie, pseudomonády a u vlhkých gangrén téměř vždy i anaeroby (peptokoky, peptostreptokoky, bacteroides)
okolí vředu může být zarudnutí, prosáknutí a být teplejší
na spodině vředu bývá hnis, v hlubším vředu můžeme vidět i chrupavku, kloubní pouzdro nebo kost
hlubší defekty bývají doprovázeny osteomyelitidou (RTG vyšetření) (dif. dg. x Charcottova osteoarthropatie)
Charcottova osteoartropatie - progresivní destrukce kostní nohy při neuropatii, která přispívá k hypercirkulaci (urychlení kostní resorpce), mikrotraumatům a mikrofrakturám. Je přítomna osteolýza, odlišení od osteomyelitidy bývá obtížné.
do stadia gangrény se dostane 1 - 10% diabetiků
Neuropatická - nebolí, lokalizace tam, kde je větší otlak (hlavičky metatarzů, bříška prstů, dorzální metatarzy)
dochází snadněji a častěji k poškození, člověk není tak opatrný při chůzi (zhoršená motoinervace interoseálních svalů, vyřazení klenby nožní)
na vzniku se podílí otlak z nevhodné obuvi
vyšetření ladičkou (na kost: kotník, tuberositas tibiae)
Feyerovy vlákna na citlivost
chůze jako po mechu, necítí podložu
Ischemická - bolí, dochází k ní tam, kam krev neteče (distální části, prsty, pata)
arterioskleróza, ischemie, noha je bledá a studená
paroxysmální bolesti (v noci, musí se postavit)
bolest při chůzi, musí se zastavit
tep ADP, ATP, a. poplitea, a. femoralis, šelesty
snadno a rychle se šíří infekce
angiografie, revaskularizace, bypass, PTCA + stent
ABI pod 0,9 je pozitivní pro ischemii
TcpO2 - transkutánní tenze kyslíku, norma na 40 mmHg (tam je pravděpodobnost zahojení), pod 30 mm Hg je patologická - ischemie - a šance na zahojení defektu je malá
RTG k posouzení osteomyelitidy míbá zpoýfšní o nškolik fní
při sondáži až ke kosti je to téměř vždy osteomyelitida
terapie - čím dříve se začne, tím dříve se skončí
- ATB - úprava dle výsledků kultivace, avšak správný odběr kultivace může být obtížný (kontaminace..), často několikatýdenní (při osteomyelitidě alespoň 6 týdnů)
- u pokračujících vlhkých gangrén bývá nutný chirurgický výkon s širokou excizí do zdravé tkáně - odstranění nekrózy, ostříhat vše černé a žluté (hnis + nekróza), revaskularizace, PTCA
- antiagregační / antikoagulační léčba (ASA 100 mg)
- vazoaktivní látky - pentoxifilin, naftidrofuryl, prostaglandiny
- uvolněním místa defektu - nestoupat, polobota
- důsledná kontrola diabetu, nekuřáctví, léčba hypertenze a hyperlipidemie
Diabetická dermopatie
na přední straně bérců, hnědavé vklesliny
vitiligo - u 1 - 7% diabetiků, více u DM 1, častěji u dlouhodobě nemocných, ale někdy i před diagnózou, častěji na rukou, bércích a nohou
prurigo diabetica - svědící erupce
bullosis diabeticorum - postihuje pacienty s déletrvajícím DM, izolované/mnohočetné epidermální nebo subepidermální puchýře na hřbetu nohou nebo bércích v průměru 1-3 cm, jsou silnostěnné a mají serózní obsah, hojí se jizvou
Diabetická dyslipidemie
vysoký TAG, nízký HDL
LDL normální nebo jen lehce zvýšený (ale vyšší procento malých denzních řástic)
prodloužená postprandiální lipémie
vyšší koncentrace chylomikron remnantů
hladina LDL je nejvýznamnější cílový parametr
nejde o kvantinu, ale kvalitu částic, vyšší podíl vysoce ateroenních malých denzních částic (zvýšený Apo-B)
je to více dyslipidemie než hyperlipoproteinemie
obezita, inzulinová rezistence a nedostatek inzulínu jako takovýho vede k snížené hodnotě lipoproteinové lipázy, což vede k horšímu odbourávání lipoproteinů. Relativní nedostatek inzulínu vede ke zvýšené lipolýze tukové tkáně. Tyhle dvě věci způsobují že je zvášená produkce VLDL v játrech, vysoká koncentrace VLDL pak blokuje metabolickou cestu odbourávání částic bohatých na TAG. To vysvětluje že je víc TAG. (a snížení IDL a zvýšení malých denzních VLDL) A snížený HDL je u DM1 hlavně u špatně kompenzovaných diabetiků a po podání dostatku inzulínu se normalizuje, pravděpodobně stimulací LDL receptorů inzulínem.
