Patologie jícnu

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
(Poruchy motility)
 
(Není zobrazeno 34 mezilehlých verzí.)
Řádka 2: Řádka 2:
relativně vzácné  
relativně vzácné  
-
'''atrézie jícnu''' - nejčastěji zůžený a neluminizovaný v úrovni bifurkace trachey, často s píštělý
+
'''atrézie jícnu''' - relativně časté, 1:4.000, nejčastěji zůžený a neluminizovaný v úrovni bifurkace trachey, často s píštělí (u čistí atrézie je po polykání hned zvracení)
 +
 
 +
'''Tracheo-ezofageální píštěle''' -  riziko aspirace, Coopův test, manometrie, třídění dle Vogta
Řádka 9: Řádka 11:
-> mechanická dysfagie
-> mechanická dysfagie
-
 
+
== Získané malformace ==  
-
'''sklerodermie''' - slabost dolních dvou třetin jícnu s inkompetencí jícnového svěrače, bývá refluxní ezofagitida
+
-
 
+
-
== Poruchy motility ==
+
-
u motorických dysfagií bývají od počátku stejné potíže s polykáním pevné stravy i tekutin
+
-
 
+
-
'''Achalazie''' - porucha inervace jícnu, která vede k zástavě peristaltiky, vypadá jako punčocha
+
-
 
+
-
- progredující motorická dysfagie, (zvracení, retrosternální bolest)
+
-
 
+
-
- nestejně výrazná dilatace - megaezofagus
+
-
 
+
-
průchodnost zlepšují nitráty, ISDN, terapie Botulotoxinem A (chemicky denervuje, ale následná regenerace)
+
-
 
+
-
 
+
'''DIVERTIKLY'''  
'''DIVERTIKLY'''  
-
ohraničené výchlipky tvořené strukturami jeho stěny, vznikají ve 3 lokalizacích:  
+
ohraničené výchlipky tvořené strukturami jeho stěny, v divertiklech často zůstává jídlo a hnije tam, vznikají ve 3 lokalizacích:  
* ''Pulzní divertikl '' - protlačí se celý jícen, kulatý/oválný tvar, v faryngoezofageální junkci nad horním svěračem. Zduření krku po jídle, naplnění divertiklu -> zvracení (riziko aspirace)  
* ''Pulzní divertikl '' - protlačí se celý jícen, kulatý/oválný tvar, v faryngoezofageální junkci nad horním svěračem. Zduření krku po jídle, naplnění divertiklu -> zvracení (riziko aspirace)  
** ''Zenkerův divertikl'' - při oslabení svaloviny v zadní stěny jícnu, kulatý tvar se stopkou
** ''Zenkerův divertikl'' - při oslabení svaloviny v zadní stěny jícnu, kulatý tvar se stopkou
-
* ''Trakční divertikl'' - ve středním úseku jícnu, tvar nálevkovité výchlipky přední stěny  
+
* ''Trakční divertikl'' - ve středním úseku jícnu, tvar nálevkovité výchlipky přední stěny, po srůstech se vutáhne ven (jícen nemá serózu)
* ''Epifrenický divertikl'' - těsně nad dolním svěračem jícnu, především při poruchách koordinace peristaltiky a relaxaci dolního svěrače  
* ''Epifrenický divertikl'' - těsně nad dolním svěračem jícnu, především při poruchách koordinace peristaltiky a relaxaci dolního svěrače  
Řádka 40: Řádka 28:
* ''Paraezofageální hernie'' - vzácná, prostup kardie do hrudníku  
* ''Paraezofageální hernie'' - vzácná, prostup kardie do hrudníku  
* ''Smíšená hernie'' - kombinace, častý reflux a jeho komplikace  
* ''Smíšená hernie'' - kombinace, častý reflux a jeho komplikace  
 +
* ''smíšená hernie obsahující i jiné intraabdominální struktury'' - slezina, tenké střevo
 +
jsou často klinicky němé, mnohdy se projeví zvracením, krvácením s nálezem erozí, zánětu.
-
'''Lacerace''' ''(Mallory-Weiss syndrom))''
+
velké hiárové hernie způsobují tlakovou bolest, dysfagii, při paraezofageálníxh herniích se často setkáváme s volvulem žaludku s příznaky mechanické obstrukce
-
podélné lineární trhliny v distálním úseku jícnu a u gastroezofageální junkce. Trhliny nejčastěji postihují sliznici a submukózu, vzácně i hlouběji, případně perforují. Zdroj krvácení. Vznik pravděpodobně mechanickým poškozením (intenzivní zvracení, alkoholici)
+
vzácně připomíná ICHS
 +
 
 +
dg - rtg/endoskopie prokáže větší hernie,
 +
 
 +
 
 +
 
 +
== Poruchy polykání a motility ==
 +
u motorických dysfagií bývají od počátku stejné potíže s polykáním pevné stravy i tekutin
 +
 
 +
při podezření na perforaci jícnu/ezofageální píštěle nedávat jako kontrastní látku baryum sulfuricum, ale ve vodě rozpustnou kontrastní látku
 +
 
 +
dynamická scintigrafie je dobrá volba pro posouzení poruch jícnové motility
 +
 
 +
n. laryngeus superior - zajišťuje primární aferentní vstup př zahájení polykání
 +
 
 +
 
 +
'''polykací centrum''' - retikulární formace v oblongatě, je párové ale pro polknutí stačí jedna strana
 +
 
 +
korový vstup není nutný pro normální polykání
 +
 
 +
(ale CMP g. precentralis může postihnout orální fázi polykání)
 +
 
 +
 
 +
během polykání je apnoická pauza 0,5 - 3,5 s (inhibiční vliv polykacího centra převáží v soutěži o tytéž motoneurony excitační vliv centra dechového)
 +
 
 +
zablokování dechového centra
 +
 
 +
 
 +
'''paradoxní dysfagie''' - tekutiny dělají větší obtíže - je to více u motorických poruch
 +
 
 +
u čistě obstrukčních je no opačně
 +
 
 +
 
 +
'''poruchy polykání jsou rizikovým faktorem pro rozvoj pneumonie'''
 +
=== Primární poruchy motility ===
 +
'''Achalazie''' - porucha inervace jícnu vedoucí k poruše relaxace dolního jícnového sfinkteru, která vede k poruše peristaltiky, jícen vypadá jako punčocha (dilatace)
 +
 
 +
- progredující motorická dysfagie, (zvracení, retrosternální bolest), typicky '''paradoxní dysfagie'''
 +
 
 +
- nestejně výrazná dilatace - megaezofagus
 +
 
 +
- ztráta neuronů plexus myentericus a vagová denervace jícnu
 +
 
 +
- stahy jsou simultání s nízkou amplitudou a peristaltika není
 +
 
 +
- vzestup tlaku v dolním ezofageálním sfinkteru
 +
 
 +
průchodnost zlepšují nitráty, blokátory Ca (nifedipin), terapie Botulotoxinem A (chemicky denervuje, ale následná regenerace), balónková dilatace
 +
 
 +
 
 +
'''Difúzní spasmy'''
 +
 
 +
 
 +
'''Louskáčkovitý jícen'''
 +
 
 +
 
 +
''' Nespecifická dysmotilita jícnu'''
 +
 
 +
=== Sekundární poruchy motility ===
 +
'''Systémová sklerodermie''' - slabost dolních dvou třetin jícnu s inkompetencí jícnového svěrače, bývá refluxní ezofagitida
 +
 
 +
'''Dermatomyositida'''
 +
 
 +
'''Neuropatie''' - myastenia gravis, pseudobulbární paralýa, amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, Parkinson, diabetes
 +
 
 +
po CMP až 50-73%
 +
 
 +
 
 +
Terapie dysfagie - prevence aspirace - zkusit RHB, zapíjet, nepolykat vleže, zkusit prokinetika, PPI
 +
 
 +
pokud nelze nebo nemá úspěch, tak NGS nebo PEG
== Jícnové varixy ==
== Jícnové varixy ==
Řádka 50: Řádka 110:
při portální hypertnzi, u 90% pacientů s jaterní cirhózou, případně jaterní schistomatóza  
při portální hypertnzi, u 90% pacientů s jaterní cirhózou, případně jaterní schistomatóza  
-
vykrvácení z jícnových varixů je příčinou smrti poloviny nemocných s pokročilou jaterní cirhózou  
+
krvácení z jícnových varixů je častou příčinou smrti nemocných s pokročilou jaterní cirhózou (dříve téměř všichni)
 +
příčinou smrti je však aspirace krve, než hemoragický šok
 +
 +
na pitevně už často splasknou
 +
 +
každá ataka krvácení z jícnových varixů má cca 20% mortalitu
 +
 +
gastroskopie po oběhové stabilizaci
 +
 +
sklerotizace nebo ligace (gumičky přes varixy)
 +
 +
trvalá terapie beta-blokátorem  '''propranololem'''  snižuje riziko krvácení (snižuje portální hypertenzi) + '''nitráty''' (ev. + diuretik)
 +
 +
k odstranění varixů se používá adrenalin nebo '''polidokanol''' - je povrchově aktivní a působí histotoxicky
 +
 +
TIPS v případě že se nedá v tu chvíli nijak jinak zastavit
== Záněty ==
== Záněty ==
-
infekčně - HSC, CMV, kandidóza...  
+
'''Eozinofilní ezofagitida''' - při dysfagii se udělá GFS, v biopsii jícnové sliznice je hodně eozinofilů, stěna jícnu je "tužší", etiologie je nejasná, pomáhají PPI, ev. kortikoidy
 +
 
 +
infekčně - HSC, CMV, kandidóza... (bakteriální ezofagitidy jsou neobvyklé)
 +
 
 +
'''GERD'''
 +
1 - 4°
 +
 
 +
4° - predispozice pro vznik Barettova jícnu
'''Refluxní ezofagitida''' - chemicky indukovaný zánět  
'''Refluxní ezofagitida''' - chemicky indukovaný zánět  
 +
 +
epizodický a krátkodobý reflux je fyziologický jev, patologický je takový, který vyvolává obtíže nebo zánětlivé změny
 +
 +
Jícen je chráněn před refluxem několika mechanizmy:
 +
* dolní jícnový svěrač
 +
: jeho tonus zvyšuje: bílkovinná potrava, cholinergní látky, alkalizace žaludečního obsahu, prokinetika
 +
: jeho tonus snižuje: tuky, čokoláda, kofein, alkohol, nikotin, NSA, nitráty, BKK
 +
* anatomická struktura ezofageálního hiátu a subkardiální části žaludku
 +
* sekundární peristaltika
 +
* neutralizace slinami
 +
 +
při refluxu na sliznici dochází ke zvýšené deskvamaci dlaždicového epitelu, dochází k infiltraci zánětlivými buňkami, vznikají eroze a ulcerace, typické jsou erozivní pruhy jdoucí v ose jícnu, někdy kryté fibrinem
 +
 +
 +
vedoucím klinickým příznakem je '''pyróza''' + regurgitace potravy
 +
* přídatné ezofageální příznaky - dysfagie, odynofagie, říhání, zvracení, bolesti v epigastriu
 +
* extraezofageální příznaky - chronický kašel, laryngitida, pocit chronického dráždění v krku, ev. asthma bronchiale, zvýšená kazivost zubů
změny nejvíce v distální části - překrvená sliznice, na povrchu eroze - žlutě povleklé úseky s rudým okrajem, případně až tvorba ulcerací, vazivové ztluštění stěny jícnu s možností stenózy  
změny nejvíce v distální části - překrvená sliznice, na povrchu eroze - žlutě povleklé úseky s rudým okrajem, případně až tvorba ulcerací, vazivové ztluštění stěny jícnu s možností stenózy  
-
mikro: reaktivní změny dlaždicového epitelu, rozříčení bazální zónym prodloužení stromálních papil, smíšená zánětlivá infiltrace s příměsí eozinofilů
+
mikro: reaktivní změny dlaždicového epitelu, rozříčení bazální zóny, prodloužení stromálních papil, smíšená zánětlivá infiltrace s příměsí eozinofilů
komplikace: '''Barrettův jícen''' - náhrada dlaždicového epitelu terminálního úseku jícnu cylindrickým epitelem s  
komplikace: '''Barrettův jícen''' - náhrada dlaždicového epitelu terminálního úseku jícnu cylindrickým epitelem s  
-
pohádkovými buňkami (intestinální metaplazie) (makroskopicky červené jazyky v distálním jícnu).  
+
pohádkovými buňkami (intestinální metaplazie) (makroskopicky červené plamenné jazyky v distálním jícnu,rozhraní od původního světlého dlaždicového epitelu bývá dobře patrné).  
-
nejčastěji vzniká při refluxu (lépe snáší pH)  
+
vzniká u asi 10 - 14% pacientů s GERD, (žaldeční sliznice lépe snáší nízké pH)  
anciánová modř znázorňuje kyselý hlen  
anciánová modř znázorňuje kyselý hlen  
Řádka 73: Řádka 172:
Je řazen mezi prekancerózy (možnost vzniku adenokarcinomu = Barrettův karcinom)  
Je řazen mezi prekancerózy (možnost vzniku adenokarcinomu = Barrettův karcinom)  
 +
dg:
 +
* pH metrie = 24 hodinová, posouzení refluxu, jeho délky.. je to zlatý standard pro posuzování GER
 +
* ezofagoskopie
 +
* RTG pasáž jícnem - infomace o motorické aktivitě jícnu, divertiklech, refluxu (pozor na perforaci při užití barya)
 +
* dynamická scintigrafie
 +
* endoskopické sono
 +
* biopsie
 +
 +
terapie a prevence:
 +
* omezení sekrece HCl (omeprazol)
 +
* zvýšení tonu dolního jícnového svěrače (prokinetika)
 +
* každopádně dispenzarizace, při maligním zvratu:
 +
** endoskopická ablace argonem
 +
** fotodynamická léčba
 +
** endoskopická mukózní resekce
 +
** zvážit nutnost ezofagektomie
 +
 +
 +
 +
'''Lacerace''' ''(Mallory-Weiss syndrom))''
 +
 +
podélné lineární trhliny v distálním úseku jícnu a u gastroezofageální junkce. Trhliny nejčastěji postihují sliznici a submukózu, vzácně i hlouběji, případně perforují. Zdroj krvácení. Vznik pravděpodobně mechanickým poškozením (intenzivní zvracení, alkoholici)
 +
zvracení pod tlakem, vzácně až perforace (pozdější fáze kdy je již krev ve zvratcích)
-
[[category:GIT a břišní potíže]]  
+
[[category:Gastroenterologie]]  
[[category:Patologie]]
[[category:Patologie]]

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:13

Obsah

Vrozené malformace

relativně vzácné

atrézie jícnu - relativně časté, 1:4.000, nejčastěji zůžený a neluminizovaný v úrovni bifurkace trachey, často s píštělí (u čistí atrézie je po polykání hned zvracení)

Tracheo-ezofageální píštěle - riziko aspirace, Coopův test, manometrie, třídění dle Vogta


stenóza - častěji vzniká sekundárně, striktury při výraznějším jizvení stěny, např. při těžké chronické ezofagitidě, poleptání, stlačují nádory z okolí

-> mechanická dysfagie

Získané malformace

DIVERTIKLY

ohraničené výchlipky tvořené strukturami jeho stěny, v divertiklech často zůstává jídlo a hnije tam, vznikají ve 3 lokalizacích:

  • Pulzní divertikl - protlačí se celý jícen, kulatý/oválný tvar, v faryngoezofageální junkci nad horním svěračem. Zduření krku po jídle, naplnění divertiklu -> zvracení (riziko aspirace)
    • Zenkerův divertikl - při oslabení svaloviny v zadní stěny jícnu, kulatý tvar se stopkou
  • Trakční divertikl - ve středním úseku jícnu, tvar nálevkovité výchlipky přední stěny, po srůstech se vutáhne ven (jícen nemá serózu)
  • Epifrenický divertikl - těsně nad dolním svěračem jícnu, především při poruchách koordinace peristaltiky a relaxaci dolního svěrače


HIÁTOVÁ HERNIE

vysunutí junkce a části žaludku do zadního mediastina, při poruše fixačního aparátu

  • Skluzná hernie - nejčastější, dilatovaný zvonovitý útvar nad bránicí, může vést k refluxům
  • Paraezofageální hernie - vzácná, prostup kardie do hrudníku
  • Smíšená hernie - kombinace, častý reflux a jeho komplikace
  • smíšená hernie obsahující i jiné intraabdominální struktury - slezina, tenké střevo

jsou často klinicky němé, mnohdy se projeví zvracením, krvácením s nálezem erozí, zánětu.

velké hiárové hernie způsobují tlakovou bolest, dysfagii, při paraezofageálníxh herniích se často setkáváme s volvulem žaludku s příznaky mechanické obstrukce

vzácně připomíná ICHS

dg - rtg/endoskopie prokáže větší hernie,


Poruchy polykání a motility

u motorických dysfagií bývají od počátku stejné potíže s polykáním pevné stravy i tekutin

při podezření na perforaci jícnu/ezofageální píštěle nedávat jako kontrastní látku baryum sulfuricum, ale ve vodě rozpustnou kontrastní látku

dynamická scintigrafie je dobrá volba pro posouzení poruch jícnové motility

n. laryngeus superior - zajišťuje primární aferentní vstup př zahájení polykání


polykací centrum - retikulární formace v oblongatě, je párové ale pro polknutí stačí jedna strana

korový vstup není nutný pro normální polykání

(ale CMP g. precentralis může postihnout orální fázi polykání)


během polykání je apnoická pauza 0,5 - 3,5 s (inhibiční vliv polykacího centra převáží v soutěži o tytéž motoneurony excitační vliv centra dechového)

zablokování dechového centra


paradoxní dysfagie - tekutiny dělají větší obtíže - je to více u motorických poruch

u čistě obstrukčních je no opačně


poruchy polykání jsou rizikovým faktorem pro rozvoj pneumonie

Primární poruchy motility

Achalazie - porucha inervace jícnu vedoucí k poruše relaxace dolního jícnového sfinkteru, která vede k poruše peristaltiky, jícen vypadá jako punčocha (dilatace)

- progredující motorická dysfagie, (zvracení, retrosternální bolest), typicky paradoxní dysfagie

- nestejně výrazná dilatace - megaezofagus

- ztráta neuronů plexus myentericus a vagová denervace jícnu

- stahy jsou simultání s nízkou amplitudou a peristaltika není

- vzestup tlaku v dolním ezofageálním sfinkteru

průchodnost zlepšují nitráty, blokátory Ca (nifedipin), terapie Botulotoxinem A (chemicky denervuje, ale následná regenerace), balónková dilatace


Difúzní spasmy


Louskáčkovitý jícen


Nespecifická dysmotilita jícnu

Sekundární poruchy motility

Systémová sklerodermie - slabost dolních dvou třetin jícnu s inkompetencí jícnového svěrače, bývá refluxní ezofagitida

Dermatomyositida

Neuropatie - myastenia gravis, pseudobulbární paralýa, amyotrofická laterální skleróza, roztroušená skleróza, Parkinson, diabetes

po CMP až 50-73%


Terapie dysfagie - prevence aspirace - zkusit RHB, zapíjet, nepolykat vleže, zkusit prokinetika, PPI

pokud nelze nebo nemá úspěch, tak NGS nebo PEG

Jícnové varixy

dilatované nepravidelné hadovité vény, zejména v submukóze

při portální hypertnzi, u 90% pacientů s jaterní cirhózou, případně jaterní schistomatóza

krvácení z jícnových varixů je častou příčinou smrti nemocných s pokročilou jaterní cirhózou (dříve téměř všichni)

příčinou smrti je však aspirace krve, než hemoragický šok

na pitevně už často splasknou

každá ataka krvácení z jícnových varixů má cca 20% mortalitu

gastroskopie po oběhové stabilizaci

sklerotizace nebo ligace (gumičky přes varixy)

trvalá terapie beta-blokátorem propranololem snižuje riziko krvácení (snižuje portální hypertenzi) + nitráty (ev. + diuretik)

k odstranění varixů se používá adrenalin nebo polidokanol - je povrchově aktivní a působí histotoxicky

TIPS v případě že se nedá v tu chvíli nijak jinak zastavit

Záněty

Eozinofilní ezofagitida - při dysfagii se udělá GFS, v biopsii jícnové sliznice je hodně eozinofilů, stěna jícnu je "tužší", etiologie je nejasná, pomáhají PPI, ev. kortikoidy

infekčně - HSC, CMV, kandidóza... (bakteriální ezofagitidy jsou neobvyklé)

GERD 1 - 4°

4° - predispozice pro vznik Barettova jícnu

Refluxní ezofagitida - chemicky indukovaný zánět

epizodický a krátkodobý reflux je fyziologický jev, patologický je takový, který vyvolává obtíže nebo zánětlivé změny

Jícen je chráněn před refluxem několika mechanizmy:

  • dolní jícnový svěrač
jeho tonus zvyšuje: bílkovinná potrava, cholinergní látky, alkalizace žaludečního obsahu, prokinetika
jeho tonus snižuje: tuky, čokoláda, kofein, alkohol, nikotin, NSA, nitráty, BKK
  • anatomická struktura ezofageálního hiátu a subkardiální části žaludku
  • sekundární peristaltika
  • neutralizace slinami

při refluxu na sliznici dochází ke zvýšené deskvamaci dlaždicového epitelu, dochází k infiltraci zánětlivými buňkami, vznikají eroze a ulcerace, typické jsou erozivní pruhy jdoucí v ose jícnu, někdy kryté fibrinem


vedoucím klinickým příznakem je pyróza + regurgitace potravy

  • přídatné ezofageální příznaky - dysfagie, odynofagie, říhání, zvracení, bolesti v epigastriu
  • extraezofageální příznaky - chronický kašel, laryngitida, pocit chronického dráždění v krku, ev. asthma bronchiale, zvýšená kazivost zubů

změny nejvíce v distální části - překrvená sliznice, na povrchu eroze - žlutě povleklé úseky s rudým okrajem, případně až tvorba ulcerací, vazivové ztluštění stěny jícnu s možností stenózy

mikro: reaktivní změny dlaždicového epitelu, rozříčení bazální zóny, prodloužení stromálních papil, smíšená zánětlivá infiltrace s příměsí eozinofilů

komplikace: Barrettův jícen - náhrada dlaždicového epitelu terminálního úseku jícnu cylindrickým epitelem s pohádkovými buňkami (intestinální metaplazie) (makroskopicky červené plamenné jazyky v distálním jícnu,rozhraní od původního světlého dlaždicového epitelu bývá dobře patrné).

vzniká u asi 10 - 14% pacientů s GERD, (žaldeční sliznice lépe snáší nízké pH)

anciánová modř znázorňuje kyselý hlen

často dysplastické změny na podkladě metaplastických

Je řazen mezi prekancerózy (možnost vzniku adenokarcinomu = Barrettův karcinom)

dg:

  • pH metrie = 24 hodinová, posouzení refluxu, jeho délky.. je to zlatý standard pro posuzování GER
  • ezofagoskopie
  • RTG pasáž jícnem - infomace o motorické aktivitě jícnu, divertiklech, refluxu (pozor na perforaci při užití barya)
  • dynamická scintigrafie
  • endoskopické sono
  • biopsie

terapie a prevence:

  • omezení sekrece HCl (omeprazol)
  • zvýšení tonu dolního jícnového svěrače (prokinetika)
  • každopádně dispenzarizace, při maligním zvratu:
    • endoskopická ablace argonem
    • fotodynamická léčba
    • endoskopická mukózní resekce
    • zvážit nutnost ezofagektomie


Lacerace (Mallory-Weiss syndrom))

podélné lineární trhliny v distálním úseku jícnu a u gastroezofageální junkce. Trhliny nejčastěji postihují sliznici a submukózu, vzácně i hlouběji, případně perforují. Zdroj krvácení. Vznik pravděpodobně mechanickým poškozením (intenzivní zvracení, alkoholici) zvracení pod tlakem, vzácně až perforace (pozdější fáze kdy je již krev ve zvratcích)

Osobní nástroje