Nádory prsu

Z KulanWiki

(Rozdíly mezi verzemi)
Přejít na: navigace, hledání
 
(Není zobrazeno 16 mezilehlých verzí.)
Řádka 23: Řádka 23:
'''perikanalikulární fibroadenom''' - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné  
'''perikanalikulární fibroadenom''' - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné  
-
'''intrakanalikulární fibroadenom'''' - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy  
+
'''intrakanalikulární fibroadenom''' - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy
-
 
+
== Intraduktální papilom ==
== Intraduktální papilom ==
Řádka 38: Řádka 37:
== Karcinom prsu ==
== Karcinom prsu ==
-
z rakovin u žen jen karcinom plic zabije víc, čtvrtina žen s dg. na něj zemře  
+
z rakovin u žen jen karcinom plic má vyšší mortalitu, čtvrtina žen s dg. ca prsu na něj zemře  
75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let
75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let
Řádka 44: Řádka 43:
jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě  
jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě  
-
dědičné vlivy - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené)
+
incidence (2005) v ČR - 105 na 100.000 žen
-
postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu
+
'''dědičné vlivy''' - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené)
 +
'''hormonální vlivy a dysbalance''' - dlouhodobé působení estrogenů (postmenopauzální obezita) na mléčnou žlázu (transformace a proliferace buněk mléčné žlázy), hormonální dysbalance (časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, nechtěný pozdní porod)
-
* Vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
+
postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu
 +
 
 +
* vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
* centrálně - 20%  
* centrálně - 20%  
* ostatní kvadranty - 10%  
* ostatní kvadranty - 10%  
 +
'''klinické příznaky''' - hmatná resistence (60%), bolesti, tlak, pocit napětí (20%), vtažená bradavka, sekrece z prsu
-
při fyzikálním vyšetřní je potřeba popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci
+
metastázy do kostí, plic, jater, CNS (metastatické lentikuly v jizvách po operacích)
-
metastázy do CNS
+
metastázy do prsu z druhého prsu, štítné žlázy, generalizovaných lymfomů
-
'''NEINVAZOVNÍ'''  
+
'''NEINVAZOVNÍ''' (CIS)
- ty co nepronikly bazální membránou   
- ty co nepronikly bazální membránou   
Řádka 85: Řádka 88:
u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu)  
u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu)  
 +
 +
'''Pagetova choroba''' - vzácná forma duktálního CIS. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě
Řádka 102: Řádka 107:
-
'''- Invazivní (tubulo)duktální karcinom''' (blíže nespecifikovaný)
+
'''Invazivní duktální karcinom'''
-
nejčastější (70%), (''skirhotický karcinom'' protože často navazuje na fibroadenom)
+
nejčastější (70%)  
často spojen s DCIS, méně s LCIS  
často spojen s DCIS, méně s LCIS  
Řádka 118: Řádka 123:
většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu
většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu
-
grading je u něj velmi důležitý
+
grading je u něj velmi důležitý (G1 dobře diferencovaný, D4 nediferencovaný (anaplastický) nádor)
 +
histopatologické typy:
 +
* mucinózní
 +
* tubulární
 +
* meduláční
 +
* adenoidně cystický
 +
* skirhotický (protože často navazuje na fibroadenom)
 +
* komedonový karcinom
 +
* invazivní duktální s převáně intraduktální kompnentou
-
'''Pagetova choroba''' - vzácná forma duktálníhoi karcinomu. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Jedná se o CIS. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě
 
-
 
+
'''Invazivní lobulární karcinom'''
-
'''- Zánětlivý karcinom'''
+
-
 
+
-
postižení podkožních cév, krvácí, nebolí
+
-
 
+
-
klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)
+
-
 
+
-
karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu
+
-
 
+
-
blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde
+
-
 
+
-
většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza
+
-
 
+
-
 
+
-
'''- Invazivní lobulární karcinom'''
+
morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje  
morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje  
Řádka 153: Řádka 151:
-
'''- Medulární karcinom'''  
+
'''Medulární karcinom'''  
vyskytuje se u mladších žen
vyskytuje se u mladších žen
nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí
nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí
 +
 +
typický (lepší prognóza, expanzivita) a netypický (invazivní, nebezpečnější)
grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi  
grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi  
-
časté nekrózy  
+
časté nekrózy, vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou
-
 
+
-
vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou
+
má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty  
má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty  
vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě  
vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě  
-
 
-
'''- Hlenotvorný karcinom (mucinónzní)'''
 
-
glatinózní, koloidní?
 
 +
'''Zánětlivý karcinom'''
-
'''Neuroendokrinní karcinom'''
+
postižení podkožních cév, krvácí, nebolí
 +
klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)
-
'''Kapilární karcinom''' - centrální lokalizace, velké dukty, ohraničeny cystami(?)
+
karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu
 +
 
 +
blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde
 +
 
 +
většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza
== Diagnostika ==
== Diagnostika ==
-
u mamografie se hledají kalcifikace a solidní masy se spikuly  
+
u '''mamografie''' (měkké záření) se hledají '''shluky mikrokalcifikací''' a '''cípaté léze (spikuly)'''
-
screeningový věk od 45, v ČR celoplošný, v 70 centrech  
+
screeningový věk od 45, jednou za dva roky, v ČR celoplošný, v 70 centrech  
-
screening je o vyhledávání minimálních změn  
+
screening je o vyhledávání minimálních změn (1 - 3 mm)
 +
 
 +
nevýhodou mamografie je že nerozliší solidní lézi od cystické
u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi
u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi
 +
'''sono''' - doplňující vyšetření při nejasném mamografickém nálezu, rozliší cystu od solidní léze
 +
 +
 +
'''samovyšetření''' - mělo by být 1x měsíčně, v časné folikulární fázi cyklu, kdy mizí předmenstruační kongesce prsu
 +
 +
(u menoaktivních žen mají být i zobrazovací vyšetření plánovány do tohoto období)
 +
 +
inspekce (v sedě, stoje, předklonu) + palpace
 +
 +
popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci
 +
 +
 +
 +
definitivní je vždy '''biopsie''' (většinou tlustou jehlou - perkutánní punkční biopsie)
 +
 +
při negativním histologickém nálezu a suspektním klinickém/mamografickém nálezu -> ověření otevřenou biopsií
 +
 +
'''vyšetření sentinelové uzliny''' - pokud je tato uzlina bez infiltrace, nemusí se exenterovat axilla, detekce Tc99m nebo PatentBlau instilovaný k tumoru
== Terapie ==
== Terapie ==
 +
multidisciplinární, definitivní určení strategie je často stanoveno až po radikálním operačním výkonu s detailním rozborem tkáně
-
'''chirurgie''' - v současné době vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina  
+
 
 +
'''chirurgie''' - v současné době téměř vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina  
vždy následuje radioterpaie  
vždy následuje radioterpaie  
v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)
v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)
 +
 +
u stádia III. stoupá podíl modifikované radikální mastektomie (totální mastektomie)
 +
 +
komplikace - lymfedém
 +
 +
 +
 +
'''Radioterapie''' - teleterapie i brachyterapie
 +
 +
pooperační adjuvantní ozáření snižuje počet lokálních recidiv
 +
 +
akutní komplikace - kožní změny (I. - erytém, II. - vlhká deskvamace, III. - nekrotické změny), parciální akutní pneumonitida je obvykle omezena na ozařovaný objem
 +
 +
pozdní komplikace - hyperpigmentace, fibróza kůže a podkoží, teleangiektázie, parciální plicní fibróza, plexopatie, lymfedém
'''[[Cytostatika#Hormon.C3.A1ln.C3.AD_terapie_n.C3.A1dor.C5.AF|hormonální terapie]]''' - tamoxifen, letrozol..  
'''[[Cytostatika#Hormon.C3.A1ln.C3.AD_terapie_n.C3.A1dor.C5.AF|hormonální terapie]]''' - tamoxifen, letrozol..  
 +
NÚ tamoxifenu - návaly horka, tromboembolismus, nárust děložní sliznice, trombocytopenie,
 +
 +
'''Chemoterapie''' - adjuvantně i neoadjuvantně i v léčbě pokročilých stádií
 +
 +
cyklofosfamid, metotrexát, adriamycin, taxany
 +
'''Biologická léčba''' - monoklonální protilátky a tyrozinázové inhibitory
 +
cílem molekulárně biologického vyšetření e stanovení míry exprese receptorů pro HER-2/neu na povrchu nádorových buněk (provádí se imunohistochemicky)
 +
inhibice exprimovaných receptorů pro růstové faktory
 +
trastuzumab (''Herceptin'')
-
[[category:Nádory]]
 
 +
[[category:Onkologie]]
[[category:Gynekologie]]
[[category:Gynekologie]]

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:41

Obsah

Fibroadenom

nejčastější benigní neoplazie prsu

zvýšení estrogenní aktivity pravděpodobně přispívá k jeho vzniku

většinou u mladších žen (kolem 30. roku)

po menopauze regredují a kalcifikují

téměř nikdy nemalignizují


histo:

většinou solitární, volně pohyblivý uzlík 1 - 10 cm v průměru

vzácně více nebo větší než 10 cm ("obří fibroadenom")

tuhé, žlutohnědobílé, s oblastmi žláz - měkčí, žlutorůžové skvrnky

volné fibroblastické stroma s epitelem jako je v duktech

perikanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou otevřené, oválné a pravidelné

intrakanalikulární fibroadenom - duktální prostory jsou komprimovány proliferací stromatu, na průřezu vypadají nepravidelně, jako hvězdy

Intraduktální papilom

roste uvnitř duktů, většina lézí je solitárních, v hlavních mlékovodech

projevují se serózním nebo krvavým výtokem z bradavky, přítomností několika milimetrového subareolárního tumoru, nebo zřídka retrakcí bradavky

většinou jsou solitární, pod 1 cm, má jemnou rozvětvenou strukturu

složen z několika papil, každá s pojivovou osovou vrstvou, pokrytou kubickým nebo cylindrickým epitelem


Karcinom prsu

z rakovin u žen jen karcinom plic má vyšší mortalitu, čtvrtina žen s dg. ca prsu na něj zemře

75% žen je starších 50 let, jen 5% je mladších 40 let

jsou velké geografické rozdíly, více v americe a Evropě

incidence (2005) v ČR - 105 na 100.000 žen

dědičné vlivy - polovina žen s hereditálním karcinomem prsu má mutaci v BRCA1, další třetina má v BRCA2 (pravděpodobně zapojeny v DNA-reparacích, tumor supresorové geny, obě alely musí být postižené)

hormonální vlivy a dysbalance - dlouhodobé působení estrogenů (postmenopauzální obezita) na mléčnou žlázu (transformace a proliferace buněk mléčné žlázy), hormonální dysbalance (časná menarché, pozdní menopauza, nulliparita, nechtěný pozdní porod)

postmenopauzální krátkodobé užívání estrogenů v kombinaci s progestinovou terapií zvyšuje riziko vzniku karcinomu

  • vrchní vnější kvadrant - 50% (obsahuje největší masu žlázy, směrem k axile vybíhá v processus axillaris (Rieffelův výběžek))
  • centrálně - 20%
  • ostatní kvadranty - 10%

klinické příznaky - hmatná resistence (60%), bolesti, tlak, pocit napětí (20%), vtažená bradavka, sekrece z prsu

metastázy do kostí, plic, jater, CNS (metastatické lentikuly v jizvách po operacích)

metastázy do prsu z druhého prsu, štítné žlázy, generalizovaných lymfomů


NEINVAZOVNÍ (CIS)

- ty co nepronikly bazální membránou

z terminální části lobulo duktu


- Duktální CIS (DCIS)

různé histologické zjevy, architektonika je často smíšená - tuhé, komedo, kribriformní, papilární, mikropapilární a přiléhající

komedo - extenzivní centrální nekrózy, jádra velmi roztažená, nekrotická tkáň se z duktu dá vymáčknout (jako pasta)

jádra buněk mohou mít různé tvary, ale v daném případě všechna stejná

kalcifikace jsou časté (kalcifikace tkáňové drti nebo sekretu) - je vidět na RTG

buňky mají v pokročilých fázích receptory pro estrogen, některé i pro progesteron

mohou být přítomny nekrózy

Buňky mají tendenci stavět se kolmo na přemosťující trabekuly. Na periferii epitelových mas se vytvářejí románské oblouky.

prognóza je velmi dobrá, metastázy jsou vzácné

u třetiny pacientek se rozvine karcinom (většinou ve stejném kvadrantu)

Pagetova choroba - vzácná forma duktálního CIS. Vzniká z epitelu v ústí hlavního vývodu a šíří se intraepidermálně v oblasti areoly a okolní kůži. Svědí, lepí se k podprsence, metastazuje zřídka a pozdě


- Lobulární CIS (LCIS)

uniformní vzhled buněk, které se vyskytují v trsech v duktech a lobulech

časté jsou intracelulární vakuoly mucinu

LCIS je téměř vždy náhodně zjištěno, netvoří masy, kalcifikace jen vzácně - tvoří jen mikroskopické lézem často je přítomen oboustranně.

přibližně u třetiny žen se rozvine invazivní karcinom, ale v kterémkoliv prsu (z toho asi třetina bude lobulární ca)


INVAZIVNÍ - infiltrující


Invazivní duktální karcinom

nejčastější (70%)

často spojen s DCIS, méně s LCIS

přeměna prsní tukové tkáně na tvrdou hmatatelnou masu 1 - 2 cm, bývá fixován k okolním strukturám

heterogenní vzhled, většinou neostře ohraničený

může být invaze do lymfatického systému nebo podél nervů

pokročilý karcinom vytváří ďolíčky, retrakci bradavky, nebo fixaci k hrudní stěně

většinou má vzdálené metastázy a velmi špatnou prognózu

grading je u něj velmi důležitý (G1 dobře diferencovaný, D4 nediferencovaný (anaplastický) nádor)

histopatologické typy:

  • mucinózní
  • tubulární
  • meduláční
  • adenoidně cystický
  • skirhotický (protože často navazuje na fibroadenom)
  • komedonový karcinom
  • invazivní duktální s převáně intraduktální kompnentou


Invazivní lobulární karcinom

morfologicky identický s LCIS, ve dvou třetinách na něj navazuje

nádorové buňky jednotlivě invadují do fibrózního stromatu, jsou často seřazeny do řetízků - indiánské stezičky (když jdou indiáni za sebou do hor)

obvjevují se buňky tvaru pečetního prstenu

má disociovaný způsob růstu:

  • netvoří ohraničené ložisko
  • často pozdní diagnóza
  • nelze stanovit okraje

grading u něj není definován


Medulární karcinom

vyskytuje se u mladších žen

nádory nemají tolik vaziva a jsou měkkčí

typický (lepší prognóza, expanzivita) a netypický (invazivní, nebezpečnější)

grading u něj neexistuje - vyhraněný buněčný typ s výraznými atypiemi

časté nekrózy, vyskytují se také postnekrotické pseudocysty s tlustou stěnou

má typický kulatobuněčný infiltrát lymfocyty

vypadá divoce, ale má velmi dobrou prognózu, metastazuje pozdě


Zánětlivý karcinom

postižení podkožních cév, krvácí, nebolí

klinické projevy - nateklý, zvětšený, načervenalý prs, většinou bez hmatné rezistence, často s pomeranovou kůrou tvořící ďolíčky (lymfedém)

karcinom je většinou špatně diferencovanýa difůzně invaduje parenchym prsu

blokáda lymfatických cest způsobuje klinické projevy, o zánět nejde

většinou se vzdálenými metastázami, velmi špatná prognóza

Diagnostika

u mamografie (měkké záření) se hledají shluky mikrokalcifikací a cípaté léze (spikuly)

screeningový věk od 45, jednou za dva roky, v ČR celoplošný, v 70 centrech

screening je o vyhledávání minimálních změn (1 - 3 mm)

nevýhodou mamografie je že nerozliší solidní lézi od cystické

u mladých žen se karcinom prsu vyskytuje vzácně, do 100 ročně, je velmi agresivní a špatně zobrazitelný -> patří do screeningových center se zkušenostmi


sono - doplňující vyšetření při nejasném mamografickém nálezu, rozliší cystu od solidní léze


samovyšetření - mělo by být 1x měsíčně, v časné folikulární fázi cyklu, kdy mizí předmenstruační kongesce prsu

(u menoaktivních žen mají být i zobrazovací vyšetření plánovány do tohoto období)

inspekce (v sedě, stoje, předklonu) + palpace

popsat velikost rezistence, její pohyblivost proti hrudní stěně a kůži, ohraničení a konzistenci


definitivní je vždy biopsie (většinou tlustou jehlou - perkutánní punkční biopsie)

při negativním histologickém nálezu a suspektním klinickém/mamografickém nálezu -> ověření otevřenou biopsií

vyšetření sentinelové uzliny - pokud je tato uzlina bez infiltrace, nemusí se exenterovat axilla, detekce Tc99m nebo PatentBlau instilovaný k tumoru

Terapie

multidisciplinární, definitivní určení strategie je často stanoveno až po radikálním operačním výkonu s detailním rozborem tkáně


chirurgie - v současné době téměř vždy parciální resekce - nádor + okolí + sentinelová uzlina

vždy následuje radioterpaie

v axille se operuje 1. a 2. etáž (3. etáž ve vrcholu axilly se neoperuje, bylo by to příliš nebezpečné)

u stádia III. stoupá podíl modifikované radikální mastektomie (totální mastektomie)

komplikace - lymfedém


Radioterapie - teleterapie i brachyterapie

pooperační adjuvantní ozáření snižuje počet lokálních recidiv

akutní komplikace - kožní změny (I. - erytém, II. - vlhká deskvamace, III. - nekrotické změny), parciální akutní pneumonitida je obvykle omezena na ozařovaný objem

pozdní komplikace - hyperpigmentace, fibróza kůže a podkoží, teleangiektázie, parciální plicní fibróza, plexopatie, lymfedém


hormonální terapie - tamoxifen, letrozol..

NÚ tamoxifenu - návaly horka, tromboembolismus, nárust děložní sliznice, trombocytopenie,

Chemoterapie - adjuvantně i neoadjuvantně i v léčbě pokročilých stádií

cyklofosfamid, metotrexát, adriamycin, taxany


Biologická léčba - monoklonální protilátky a tyrozinázové inhibitory

cílem molekulárně biologického vyšetření e stanovení míry exprese receptorů pro HER-2/neu na povrchu nádorových buněk (provádí se imunohistochemicky)

inhibice exprimovaných receptorů pro růstové faktory

trastuzumab (Herceptin)

Osobní nástroje