Diabetická nefropatie

Z KulanWiki

Verze z 8. 4. 2010, 00:11

po IM je druhou nejčastější příčinou úmrtí diabetiků

DM a hypertenze je nejběžnější příčinou nefrotického syndromu u dospělých

Diabetická nefropatie je nejběžnější onemocnění ledvin (+ obecně nejběžnější její komplikací je hypertenze, membranózní glomerulonefritida, IgA-glomerulonefritida, nekrózy papil, záněty..)

Komplikace DM jsou dány:

diabetickou mikroangiopatií (nefropatie, retinopatie, DIA noha, neuropatie (postižení vasa neurorum)

a diabetickou makroangiopatií (ateroskleróza)

DM je nejčastější příčinou chronického selhání ledvin

téměř vždy spojeno s retinopatií

nedělá se biopsie

Patofyziologie vzniku

souhra mnoha metabolických, hemodynamicých, dědičných faktorů, faktorů prostředí

Tvorba glykosylačních produktů

Neenzymatiká glykosilace proteinům patří k typickým metabolicky podmíněným mechanizmům rozvoje diabetické nefropatie. V patofyziologii komplikací diabetů se uplatnňují především AGE. Např. karboxymetyllysin (CML), pentosidin. K jejich akumulaci dochází typicky při DM, ale také např. při renální insuficienci.

Glykosilační produkty vytvářejí můstky (cross-links) mezi molekulami proteinů, např. kolagenů. Ty pak mohou mít alterovanou strukturní funkci, enzymovou aktivitu nebo být rezistentní k působení proteáz, což vede k akumulaci těchto proteinů. To přispívá k expanzi mesangiální nebo extracelulární matrix. Také mohou interagovat s receptory (RAGE) vedoucí k aktivaci kaskád nepříznivě ovlivňujících vitalutu, funkci a trofický stav dané buňky.

Polyolová cesta

Více glukózy v těle je také více metabolizováno na sorbitol (aldózová reduktáza). Akumulace sorbitolu vede k depleci myoinositolu, čímž dojde k redoxní nerovnováze v buňkách, což se dává do souvislosti s rozvojem nefropatie.

Hexosaminová cesta

Glukóza se také přeměňuje na glukosamin-6-P, který slouží jako substrát pro syntéz řady látek, jejichž akumulace ve tkáních vede v konečném důsledku k aktivaci PKC, TGF-β, oxidativnímu stresu a snížení biologické dostupnosti NO.

Alterace struktury a funkce glykosaminů

Glykosaminy (vysoce glykosylované glykoproteiny bohaté na sulfo-skupiny) jsou zastoupeny mimo jiné jako součást ECM a jako GBM. Hyperglykemie vede k redukci glykosaminoglykanů i ke změnám chemického složní a poklesu negativního náboje GBM a následné zvýšené pasáži proteinů.

Diabetická glomeruloskleróza

je součástí širšího postižení cév - diabetické mikroangiopatie (častěji DM1, v drobných cévách a kapilárách v oku, kůži, svalech...) Charakterizuje ji difúzní ztluštění a rozvláknění cévních bazálních membrán. V glomerulech navíc znožení mesangia. Postiženy jsou aferentní i eferentní arterioly (ateroskleróza + arterioloskleróza, hyalinní arteriolosklerotické změny)

příčinou pravděpodobně především glykosilace komponent GBM a ovlivnění růstu a proliferace různých složek ledviny

klinickou známkou je proteinurie, většinou mírná po mnoho let

ledvina bývá zvětšená

difúzní diabetická glomeruloskleróza

normocelulární ztluštění mesangia, zmnožení PAS+ matrix, později i výraznější ztluštění GBM (až pětinásobek normálu, obsahuje více kolagenu a lamininu, ale méně proteoglykanů, což vysvětluje paradoxní zvýšení propustnosti při vyšší tloušťce membrány), kapiláry jsou širší, mesangium buněčnější a celý glomerulus je zvětšen

nodulární diabetická glomeruloskleróza

asi ve čtvrtině případů postupně převáží zmnožení mesangiální matrix natolik, že se mezi kapilárními kličkami (interkapilárně) objevují různě velké, zpravidla kulovité homogenní útvary složené z vláknité vrstevné hmoty, které utlačují kapiláry glomerulu. Změny se označují jako Kimmelstiel-Wilsonova interkapilární glomeruloskleróza

expanze mesangia před sebou tlačí kapiláry, které se až aneurizmaticky vydouvají - granulovaná, zrnitá ledvina

je atrofie vedle kompenzatorní hypertrofie

oba typy se vyskytují často zároveň, nesouměrně, můžou být jen v některých částech některých glomerulů

k obrazu pokročilejší DM glomerulosklerózy ještě patří insudativní léze

1. kulovité kapičky (fibrin caps)eozinofilního granulárního materiálu bohatého na tuky, pod parietální výstelkou Bowmanova pouzdra 2. nebo (capsular drop) pod endotelem (mezi oběma listy BP) jednotlivých aneuryzmaticky rozšířených kapilár, tvoří jakési čapky. (podobné jako na očním pozadí diabetiků). Mezi kapilárami jsou i pěnité buňky obsahující lipidy

terapie ACE-I i u normotoniků

Další změny kromě glomerulonefritidy

cévní změny - akcelerovaná arterioskleróza se stenozujícími žlutými pláty ve kmeni i větvích a. renalis až po aa. rectae

tubulointersticiální postižení

zánětlivá onemocnění jsou u DM častější, akutní i chronická tubulointersticiální nefritida, především častější výskyt hnisavé pyelonefritisy, včetně vývoje nekrotizující papilitidy

dystrofické změny v tubulointersticiu - oranžová ledvina (steatóza + hyperemie + glykogen)

• epitelie proximálních tubulu, které resorbují glukózu z moče mají nápadně světlou, objemnou až prázdnou cytoplazmu - Armaniho - Ebsteinovy buňky v těch se hromadí glykogen (v Armaniho zóně), v pars recta proximálního tubulu u neléčených hyperglykemických pacientů
• steatóza výstelky tubulů, případně až lipofágy v intersticiu jsou odrazem diabetické hyperlipemie, případně nefrotického syndromu
• výrazné ztluštění bazální membrány, přesahujících stupeň obvyklý při atrofii kanálků

Pyelonefritida

Günterovy nekrózy - odpadají papily, sklon k tvorbě amyloidu

lékem volby jsou ACE inhibitory - rozšiřují svěrač ve vas efferens (sníží glomerulární tlak a ztráty proteinů)