Ledvinné kameny

Z KulanWiki

Přejít na: navigace, hledání

urolithiáza = přítomnost kamenů v močových cestách

kdekoliv, nejčastěji se formuje v pánvičce

častěji u mužů

  • bolest - renální kolika, nefralgie
  • mikční obtíže
  • nález v moči (hematurie, leukocyturie)
  • celkové příznaky (nauzea, zvracení, teplota, třesavka)


většinou asymptomatické, při průchodu uretrem může být patrna hematurie, kolikovitá bolest vyzařující do rozkroku

při průchodu kamenu se ureter začne stahovat - snaží se kámen vypudit

stahy ureteru mohou dráždit n. genitofemoralis, uložený za ureterem -> vyzařování do vnitřní strany stehna, skrota, velkých pysků..

jejich přítomnost zvyšuje náchylnost k infekcím

v asi 80% jsou kameny unilaterálně, často v pánvičkách a kališích, nebo i v měchýři

povrch kamenů hladký nebo členitý

příležitostně vede vysrážení solí k formaci kalikulu tvaru jeleního parohu, masivní velikost (většinou magnezium-amonium fosfát)


Převaha rizikových faktorů nad inhibitory vzniku kamenů

Rizikové faktory:

  • hypersaturace moči (dehydratace..) - nejdůležitější faktor
  • hyperkalciurie (z nich polovina nemá hyperkalcémii)
  • abnormální pH moči
  • hyperurikosurie
  • hypocitráturie (průjmy, thiazidy)
  • hyperoxalurie (např. při poruchách resorpce tuků)
  • cystinurie (vrozený defekt enzymu tubulů)
  • infekce, poškození sliznice, vývojové anomálie, stenózy

inhibitory vzniku kamenů:

  • citrát
  • magnézium
  • Tamm-Horsfall protein
  • osteopontin, pyrofosfát, mukopolysacharidy, difosfonáty, glykoprotein nefrokalcin


Kameny:

  • 80% oxalátové - alkalická moč ledviných kamenů je složeno z kalcium oxalátu spojeného s kalcium fosfátem
  • 10% fosfátové - struvity - (magnezium-amonium-kalcium)fosfátové - vznik v alkalické moči při infekcí horních cest močových (především ureu štěpící proteus vulgaris a stafylokoky predisponují ke vzniku kamenů
  • urátové - acidická moči (moč lze alkalizovat a rozpustit je) + hyperurikémie (dna)
  • cystinové kameny - acidická moč

vždy je ale přítomna organická matrix mukoproteinů, tvořící asi 2,5% váhy kamenů


Obecná metafylaxe:

  • dostatek tekutin
  • odstranění litiázy
  • úprava životosprávy
  • omezení soli
  • omezení živočišné bílkoviny
  • sanace infekce

Obsah

Diagnostika

  • anamnéza, Azraeliho hmat, tapottment
  • nativní RTG vleže (posouzení tvaru, velikosti, uložení ledvin, přítomnost kontrastního stínu v průběhu cest)
  • sono
  • (ev. IVU, UPG, CT, DSL)
  • lab: moč + sediment, ev. kultivace + citlivost, KO, biochemie (urea, kreatinin, kys. močová)


Dif. Dg

  • NPB
    • cholecystitis
    • divertikulitis
    • pankreatitis
    • ileus
    • appendicitis
  • vertebrogenní algický syndrom
  • trauma
  • infarkt ledviny
  • akutní orchalgie
  • akutní obstrukce močových cest jiné etiologie

Terapie

Akutně

  • analgetika, spazmolytika (metamizol)
  • hydratace

cca 40% kamenů (do průměru 4 mm) odejde spontánně

zbytek LERV extrakorporální litotrypsií rázovou vlnou, případně endoskopicky - transureterální, perkutánní (chirurgicky výjimečně)

při akutní renální kolice neotálet, nesondovat, nerelokovat, hrozí zapadnutí konkrementu do dolního kalichu se zhoršenými vyhlídkami na extrakci a zvýšeným rizikem reziduální litiázy s recidivou) -> LERV, čím dříve tím lépe (po 24 hodinách se kámen začíná zanořovat do ureterální sliznice („impacted stone“)


Chronicky

50% s recidivami

hydratace + dle rizikových faktorů

  • hyperkalciurie -> snížení příjmu vápníku, soli
  • hyperurikemie -> restrikce masa, alopurinol, hydrochlorthiazid, snížení vápníku
  • hyperoxalurie -> nejíst tolik špenát, oříšky, čaj, kávu
  • struvity -> antibiotická terapie
  • cystinurie -> extrémní přívod tekutin (k uremii 4l/24hod), alkalizace bikarbonátem, ev. penicilamin

LERV

litotripsie extrakorporální rázovou vlnou

metoda volby pro odstraňování RTG kontrastních kamenů < 20 mm (< 300 mm2) v proximálním ureteru (ve středním a distálním je rovnocenou volbou URS)

u větších kamenů vhodné se stentem


pracoviště + ovladovna (k ochraně personálu před RTG zářením při zaměřování)

litotrypsor - zaměřovací stůl, vodárna, generátor rázových vln

  • elektromagnetický - nejsilnější
  • elektrohydraulický - starší
  • piezoelektrický - nejnovější, nejslabší


Rázová vlna

šíří se ve vodném prostředí, má neharmonickou a nelineární tlakovou charakteristiku. Je aperiodická a její významnou vlastností je prudký nárust tlaku ve velmi krátkém čase. Nepoměr mezi velikostí pozitivní a negativní vlny je důležitý. Pozitivní vlna působí po průniku měkkými tkáněmi těla destruktivně na konkrement, který má vysokou impedanci, zatímco okolní tkáně mají impedanci blížící se vodě, nejsou tedy poškozovány a rázová vlna proniká ke konkrementu s minimální ztrátou.

  • kompresivní síla - směrem k povrchu konkrementu
  • tahová síla - směrem od zadního povrchu konkrementu a od zlomů ve struktuře
  • kavitace - mikroskopické bublinky na povrchu konkrementu působením rázové vlny expandují a pak kolabují. Vzniká tak drobný proud tekutiny, který vytváří na povrchu konkrementu tlak, a tak vznikají drobné krátery. Kavitační efekt eroduje povrch konkrementu, splýváním drobných jamek dochází k fragmentaci.


KI LERV - těhotenství, nekorigované koagulopatie (relativní KI u pacientů u kterých se dá předpokládat spontánní odchod a u kamenů v hypofunkční ledvině, aneuryzma/kalcifikace cév v blízkosti kamenu


před zákrokem

  • aktuální nefrogram, IVU, příp. spirální CT
  • APTT, Quick
  • kultivační vyš. moči(při pozitivním nálezu K+C léčba uroinfektu nejpozději 0. – 4. den po výkonu)


na začátku RTG zaměření konkrementu, dále bez celkové anestezie, jen analgezie - výkon je bolestivý, trvá desítky minut (45 min), po výkonu nutno dostatečně zavodnit pacienta, druhý den udělat SONO, další den RTG a pak možno propustit

většinou nutno zákrok opakovat, za cca 2 týdny


Komplikace

  • "Steinstrasse" - nahromadění fragmentů kamenu blokující odchod moči (konzervativní léčba, ev. chirurgická)
  • urosepse
  • infikovaná hydronefróza
  • renální selhání
  • přetrvávající hematurie
Citováno z „http://www.kulan.cz/Ledvinn%C3%A9_kameny“