Epilepsie

Z KulanWiki

postihuje cce 1% populace (u dětí více, je to nejčastější chronické onemocnění dětského věku)

epileptický záchvat - může ho mít i neepileptik (příležitostné záchvaty) vyvolán např. spánkovou deprivací, probuzením z celkové anestezie, příznak počínající encefalitidy. Vymizí po odstranění příčiny

epilepsie - chronické onemocnění CNS, opakované epileptické záchvaty, které se vyskytují bez zjevné příčiny

epileptický syndrom - určitá forma epilepsie, která buďto vykazuje charakteristické elektroencefalografické projevy, věkovou vázanost, nebo ukazuje určitou prognózu. (např. absence školního věku)

projevy:

• poruchy motoriky
• senzitivní (parestezie)
• vegetativní (zblednutí, pocení, slinění..)
• poruchy vědomí
• poruchy chování

Hyperexcitabilita - snadnější depolarizace membrány, zkrácení doby repolarizace, zrychlení přenostu

Hypersynchronizace - více neuronů pálí naráz, thalamokortikální neurony (?)

epileptické ohnisko - více epileptických neuronů v jedné oblasti

NMDA - napěťově řízené (Mg²⁺)

non-NMDA - nejsou napěťově řízené

status epilepticus - epileptický záchvat, který trvá více než 30 minut, nebo opakované záchvaty během 30 minut, během kterých se pacient neprobírá k plnému vědomí. Jde o velmi závažný, život ohrožující stav, dlouhodobě poškozuje neurony (hypoxie, hypoglykemie, acidóza), hrozí energetické vyčerpání, mozkový edém.

pravděpodobnost dalšího záchvatu stoupá s počtem prodělaných záchvatů

vliv chronického poškozování (modulace)

dg. ložiska pomocí PET

u jednoho pacienta se můžou vyskytovat různé formy záchvatů

Parciální (fokální)

plně závislé na místě, kde záchvat vzniká

podkladem epilepsií s neokortikálním ohniskem jsou často strukturální poruchy (posttraumatické jizvy, poruchy diferenciace, dysplazie (hamartomy) nebo nádory)

epilepsie s temporomeziálním ohniskem jsou často spojeny se sklerózou cornu Ammonis (AHS) s úbytkem buněk, gliózou a axonální reorganizací

- s jednoduchou symptomatologií

simplexní, bez poruchy vědomí, příznaky jsou lokalizované

symptomatika může být motorická - lokalizované tonické nebo častěji klonické křeče v jedné HK, nebo DK, nebo na polovině obličeje, deviace bulbů

Jacksonské paroxysmy (klonické křeče se postupně šíří na celou polovinu těla, nebo obdobně sensitivně),

senzitivní symptomy (lokalizované nebo šířící se parestezie, nebo i bolesti

mohou být s autonomními příznaky (bledost, pocení, dyspepsie)

- s komplexní symptomatologií

psychomotorické záchvaty, (temporální nebo frontální) s poruchou vědomí

někdy předchází aura (halucinace, čichové, zrakové, iluze již viděného, prožitého)

vlastní záchvat má charakter náhlé poruchy chvání a jednání, může vypadat jako stav zmatenosti, s automatismy (chůze, oblékání, mlaskání, žvýkání, polykání

záchvat trvá několik minut a na průběh má pacient kompletní amnézii, probírá se pozvolna (na rozdíl od synkopy)

- sekundárně generalizované

parciální, které přejdou do generalizovaného křečového záchvatu grand mal, nebo záchvaty s fokálníém nálezem na EEG

lokalizační význam má aura

vlastní záchvat může být asymetrický (než dojde k úplně generalizaci), mohou být adverzivní projevy

pozáchvatovité výpadové projevy (především pozáchvatovitá hemiparéza nebo afázie, trvající obvykle několik minut)

karbamazepin, valproát

Generalizované záchvaty

vždy s poruchou vědomí, v obou hemisférách, začátek epileptického výboje pravděpodobně jde z retikulární formace a projikuje se difúzně po celém mozku

mohou být konvulzivní (křečové) i nekonvulzivní

tonické (trvalé) - často deviace očních bulbů a hlavy, epistotonus

klonické (repetitivní záškuby)

Absence ( = petit mal)

přerušení na pár vteřin, rychle začne, rychle skončí, prázdný pohled, až stovky za den

valproát, lamotrigin, ethosuximid

Infantilní spasmy - záchvaty kojeneckého věku, obvykle kolem 6. měsíce, projevují se rychlým krátkodobým předklonem hlavičky a rozhozením horních končetin (bleskové křeče) nebo naopak jejich zkřížením na hrudi. Jsou prognosticky velmi závažné a často spojené s těžším mozkovým postižením a psychomotorickou retardací.

Tonicko - klonické - Grand mal

prodromická fáze (aura), záchvat začíná náhlou ztrátou vědomí s pádem, následuje generalizovaná tonická křeč postihující všechno svalstvo, nejprve flexní, potom extenzní. Tonická křeč trvá obvykle 30 až 60 sekund a přechází ve fázi generalizovaných klonických křečí, které postihují i obličejové a žvýkací svalstvo a trvají obvykle 1 - 2 minuty. Následuje pozáchvtová fáze se svalovou hypotonií (inkontinence), pěna, pokousaný jazyk, po záchvatu bezvědomí, zmatenost, spánek

Myoklonické záchvaty

před spaním, bezvědomí, dětský věk, prognosticky nepříznivé

Atonické (drop attacks)

porucha vědomí je extrémně krátkodobá, bez křečí, dětský věk, prognosticky nepříznivé

Terapie

antiepileptickou léčbu zahajujeme jedním lékem první volby v co nejnižších dávkách a pstupně v dávce stoupáme, dokud nedojde ke kontrole záchvatů nebo k projevům předávkování. Léčbu sledujeme i podle sérových hladin podávaných antiepileptik

léčba musí být pravidelná, dlouhodobá, nesmí se náhle přerušit ani léky vysadit

Valproát - lékem volby pro generalizované záchvaty (absence, myoklonie, tonicko-klonické), blokuje napěťově řízené Na⁺ kanály, (a také blokuje vstup K⁺ typu T do thalamických neuronů - účinek na absence)

zvyšuje syntézu a blokude biodegradaci GABA

průměrně u dospělých 1 - 1,5 g/denně

NÚ: poměrně slabé, tremor, GIT obtíže, zvýšení hmotnosti, částečné vypadávání vlasů, vzácně porucha jaterních funkcí

Karbamazepim - pro parciální záchvaty je lékem první volby, účinný i při grand-mal, blokuje napěťově řízené Na⁺ kanály, nedochází tak k depolarizaci

iniciální dávka musí být nízká, má pomalu stoupat dle tolerance a sérových hladin, optimální dávka bývá 200 - 600 mg/denně, obvykle ve třech dílčích dávkách

(je to derivát TCA, indikován i pro bipolární afektivní poruchu, neuralgie trigeminu)

NÚ - exantém, závrativé stavy, ospalost, únava, cefale, ataxie, diplopie, nystagmus, rozmazané vidění a kardiální poruchy, vzácně leukopenie

KI - AV blokády, útlum kostní dřeně, jaterní a ledvinné dysfunkce

antagonizuje warfarin

sukcinimidy - (etosuximid) specifické léky pro absence, účinné zejména v dětském věku, inhibuje T-kanály pro vápník

1g/den NÚ - GIT obtíže, bolesti hlavy, útlum a změny v krevním obraze

klonazepam - BDZ se speciální antiepileptickou indikací - působí při absencích a myoklonických záchvatech, hlavně v dětském věku, může se podávat dlouhodobě (senzitizuje GABA_A receptor vůči GABA), 3 mg/den

druhá volba, obvykle se používají v kombinační terapii

klasická antiepileptika I. generace (barbituráty, hydantoiny) mají vyšší toxicitu a nižší účinnost

hydantoiny - Fenytoin - široké antiepileptické spektrum, u parciálních záchvatů (nepůsobí proti absencím)

NÚ - hirsutismus, megaloblastová anémie (snižuje hladiny kys. listové), poruchy rovnováhy, ataxie, závratě, nystagmus, diplopie, třes, exantém, gingivální hyperplazie, osteoptatie, snižuje resorpci vápníku, teratogenní

barbituráty - Fenobarbital - u grand mal záchvatů, pravděpodobně interferuje s GABA receptorem, má dlouhý poločas, proto vhodný pro chronické podávání

NÚ - silný tlumivý účinek, ataxie, nystagmus, kognitivní poruchy, neklid, agitovanost, stavy zmatenosti, indukce P450 - tolerance + lékové interakce

pro těžké refrakterní epilepsie - antiepileptika III. generace

lamotrigin - blokuje napěťově řízené Na⁺ kanály, zvlášť na presynaptické kanály glutamátergních neuronů, redukuje uvolňování kys glutamové,

pro parciální záchvaty, tonicko-klonické, má četné lékové interakce, dávkování je obtížné, záleží na ostatních antiepilepticích

NÚ - kožní vyrážka, bolesti hlavy, závratě

gabapentin - blokáda napěťově řízených Ca²⁺ kanálů typu L, lipofilní analog GABA prostupující BBB, mírně zvyšuje aktivitu glutamát dekarboxylázy

vhodný pro pariální záchvaty se sekundární generalizací nebo bez ní, (+ postherpetická neuralgie, tlumení bolesti u diabetické neuropatie, bipolární porucha)

má středně silný sedatívní účinek - analgezie, anxiolýza, nemá vliv na kognitivní funkce

NÚ - může vyvolat pankreatitidu, somnolence, ataxie, agresivita

topiramat - stimuuje GABA-receptory, inhibuje glutamátové AMPA-receptory, inhibuje napěťově řízené Na⁺ kanály

pouze v kombinaci s jiným antiepileptikem prvního výběru

během nebo po záchvatu diazepam 10 mg (nebo lorazepam), jako prevence dalších záchvatů

lepší p.o. nebo p.r., po podání i.v. bude déle spát a nic neřekne. Diazepam i.v. má krátký poločas, následný rychlý pokles hladiny diazepamu může vyvolat další epi

operační léčba - odstranění epileptogenního ložiska (nejčastěji hipokampus)

antiepileptika snižují hladinu kys. listové, pacientkám v těhotenství nutno suplementovat (jinak hrozí VVV)