Gynekologické záněty

Z KulanWiki

Verze z 12. 2. 2012, 23:48

trvalé následky zánětů:

• bolesti při styku (dyspareunie)
• bolestivý menses
• srůsty v břišní dutině, včetně fixované retroverze
• pelvalgie, sakralgie
• poruchy plodnosti (neplodnost, GEU)

většinou jde o polymikrobiální infekci

většinou jde o ascendentní infekci (po překonání, při snížené funkci přirozených ochranných mechanismů)

hematogenně a per continuitatem častěji u sexuálně neaktivních žen a dívek

šíření zánětu výrazně usnadňují hormonální poruchy, krvácení z rodidel, vyčerpání, podvýživa, diabetes mellitus, imunosuprese, poruchy imunity

Záněty vulvy

bývá spíše u starších žen (v souvislosti s atrofií a poškozením povrchových vrstev kůže), také často u diabetiček, hepatopatiích, anémiích

poškození bývá mechanické při škrábání při svědění, nebo macerací (moč, inkontinence, pot, výtok)

záněty způsobené mnohými mikroby

Klinický obraz:

pestrý, záleží na ůvodci

úporné svědění zevního genitálu, pálení při močení a po něm (pseudodysurie), potíže při pohlavním styku

svědění a následné škrábání často zastíní prvotní příčiny

furunkly, záněty folikulů, cysty

bakteriální infekce:

ohraničené (folikulitida, furunkly) i neohraničené (flegmóna)

zarudlá, teplá, zduřelá, citlivá kůže vulvy

při infekci vlasových váčků proniká infekce do hloubky, tvoří furunkly (mnohočetná prominující hnisavé zduření)

z nich se může infekce rozšířit do hlubších vrstev a vytvořit flegmónu (infiltrát většinou kolikvuje a vytvoří absces)

tyto těžké stavy jsou nyní vzácné (nutno vyloučit poruchy imunity a DM)

při ulceracích nutno myslet na ulcus durum, ulcus molle, TBC vřed, lymphogranuloma venereum

mykotické infekce: (nejčastěji kandida)

tvoří bělavé povlaky, pokožka je zaudlá doplněná epitelovými defekty vlivem intenzvního svědění

virové infekce:

• LR-HPV - condylomata acuminata - mnohočetné špičaté bradavičnaté výrustky (fíčky), množá se v dlaždivovém epitelu (= i v pochvě, cervixu), pokud není sekundární bakteriální infekce, nejsou známky lokálního zánětu. Časté u promiskuitních partnerů, nutné ošetřit i partnera jinak časté recidivy. Terapie seškrábání ostrou lžičkou, ev. dusíkem (v celkové anestesii).
• HSV (1 a 2) - 3 až 6 dní po infekci drobné puchýřky na labia majora i v pochvě. Vezikuly často svědí a pálí, jsou bolestivé, někdy bakteriálně superinfikované, po prasknutí z nich vytéká vysoce infekční serózní tekutina (acyklovir co nejdříve)

Bartolinitida

postihuje spíše mladší, sexuálně aktivní ženy

původci (e. coli, chlamydie, neisserie, streptokoky, stafylokoky)

zhoršující se bolest, spontánní, při chůzi, sezení

většinou jednostranné, zduření pysků na postižené straně,

empyém - (pseudoabsces) při zúžení (zduření epitelu) vývodu žlázy, zánět může přejít do skutečného abscesu

při chronicitě je stěna vývodu opakovanými zánětu trvale ztluštělá a vývod je ucpán hustým hlenem, vzniká retenční cysta

terapie dle rozsahu, konzervativně (klid, obklady, analgetika, ATB) až cihirurgicky při rozvoji empyému a abscesu (incize s drenáží, případně až exstirpace)

Kontaktní dermatitida

jeden z nejčastějších původců svědění je reaktivní zánětlivá reakce na exogenní stumulus (iritant nebo alergen)

projeví se akutní spongiózní dermatitidou, nebo subakutní dermatitidou s epiteliální hyperplazií, nebo subakutní dermatitidou

iritanty způsobují mokvavé a krustující začervenalé papuly a plaky a mohou být způsobeny močí, mýdly, detergenty, antiseptiky, deodoranty, alkoholem...

alergická dermatitida vypadá podobně, může být způsobena parfémy a aditivy do krémů, mýdel atd.

Lichen sclerosus

ztenčení epidermis a vymizení čepů škáry, hydropická degenerace bazálních buněk, povrchová hyperkeratózam dermální fibróza s řídkým perivaskulárním zánětlivým infiltrátem (včetně aktivovaných T-lymfocytů - možný autoimunitní podklad)

mají vzhled hladkých bílých plaků nebo papul, které se časem mohou zvětšit a splynout, vyhlazený povrch někdy připomíná pergamen

při postižení celé vulvy jsou labia atrofická, vaginální ústí je kontrahované

častější u žen po menopauze

jeho výskyt je spojený se zvýšením rizika vzniku spinocelulárního karcinomu

Lichen simplex chronicus

zhrubění kůže, jako lišejník na stromě

po souvstavném škrábání a odírání vyvolává epiteliální hyperplazii

epiteliální ztluštění, expanze str. granulosum, výrazná povrchová hyperkeratóza

epitelium může mít zvýšenou mitotickou aktivitu ve str. bazale i ve str. spinosum

když se vyskytuje v nodulech, tak prurigo nodularis

• akantóza
• hyperkeratóza
• hypergranulóza

Záněty pochvy

poměrně časté, společným příznakem poruch poševního ekosystému je výtok (kromě pochvy může být příčinou endocervicitism endocervikální polyp nebo karcinom)

způsobena řadou mikrobů, často jde o běžné komenzály, které se stanu patogeními při porušení rovnováhy poševního prostředí s přemnožením patogenních mikroorganismů (DM, systémové terapii ATB, po porodu nebo potratum při imunosupresi, AIDS...)

estrogeny vedou k zesílení poševní stěny, ke zvýšení obsahu glykogenu v epitelu (lactobacillus)

laktobacil produkuje kyselinu mléčnou a peroxid vodíku (a bakteriociny)

Diagnostika

mikroskopické vyšetření nativního nátěru

vzorek biologického materiálu z přední poševní stěny na podložní sklíčko, přidáme fyziologický roztok a ihned pod mikroskop

hodnotí se přítomnost a množství leukocytů, epitelií, klíčových buněk (clue cells), mikroorganismů kokoidních, tyčkovitých, event. diplokoků

pohyb živých mikroorganismů (trichomonády) je lépe zachycen ve fázovém kontrastu

aminový test - na další sklíčko se místo fyziologického roztoku dá 10% KOH - biogenní aminy se alkalizací rychle uvolní a zapáchají po rybách

po čichové zkoušce se pozoruje pod mikroskopem, kde KOH zničí vše kromě kvasinek, které bývají dobře viditelné

měření pH

• pokud je pH < 4,5 tak pravděpodobně nejde o hnisavý poševní zánět, trichomonády ani bakteriální vaginózu
• pokud he pH > 4,5 tak není fyziologické osídlení pochvy možné

MOP - mikrobiální obraz poševní (Giemsa + Gram, na sklíčko, odečítá laborant, ne gynekolog) - zastaralé, pomalé

• MOP I - fyziologický nález (laktobacily, epitelie, hlen)
• MOP II - nehnisavý mikrobiální obraz - smíšený obraz tyček a koků, ojediněle leukocyty a epitelie
• MOP III - hnisavý - záplava bakterií a leukocytů, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
• MOP IV - kapavka - záplava leukocytů s intra i extracelulárními G^- diplokoky tvaru kávového zrna, laktobacily chybí, epitelií málo nebo vůbec
• MOP V - trichomonóza - smíšená bakteriální flóra, leukocyty , málo epitelií
• MOP VI - kvasinky - oválná tělíska blastospor nebo mycelia, smíšená bakteriální flora, hojné epitelie

Bakteriální vaginóza

nezánětlivá porucha poševního prostředí

částečná redukce až vymizení laktobacilů (produkující H₂O₂)

přemnožení aerobních a anaerobních bakterií

pravděpodobně nejprve dojde k přemnožení fakultativně anaerbní garderella vaginalis, pokud je málo laktobacillů

vytváří obraz klíčových buněk (clue cells) - poševní epitelie na jejichž povrchu adherují a cizopasí přemnožené bakterie

zvyšuje se množství vaginálního sekretu a zvyšuje se pH (4,7 - 5,5) -> přemnožení anaerobů

anaeroby tvoří biogenní aminy

-> hojný vodnatý výtok, případně zápach

nejsou přítomny známky zánětu, nebývá bolest ani svědění ani dysurie

terapie: pokud jsou klinické obtíže, těhotenství, operace

metronidazol p.o., v těhotenství klindamycin

ke stabilizace poševního ekosystému lze doporučit lokální aplikace tablet s živými laktobacily

Hnisavá bakteriální vaginitida

candida albicans - tvarohovitý bílý výtok

trichomonas vaginalis - hojný řídký bílo-šedo-zelený zpěněný výtok (zánětlivá reakce zasahuje do sliznice bez postižení hlubších vrstev)

Cervicitis

Endometritis

Hluboký pánevní zánět

záněty adnex, děložních vazů a pánevního peritonea

nejzávažnější forma zánětlivého postižení ženského genitálu