Fibrilace síní

Z KulanWiki

Aktuální verze z 13. 11. 2018, 12:13

nejčastější typ arytmie, postihuje cca 1-2% populace

rizikové faktory vzniku:

• arteriální hypertenze
• diabetes
• obezita

5násobně zvyšuje riziko CMP, každá 5. CMP je na podkladě fibrilace síní

EKG - nejsou vlny p, QRS jsou nepravidelné, často tachykardie

• paroxysmální - paroxysmy spontánně končící do 7 dní (větišnou do 48 hodin)
• perzistující - přetrvává déle než 7 dní až 1 rok
• dlouhodobě perztistentní - trvá déle než 1 rok
• permanentní - taková perzistentní, u které se zanechalo snah o verzi

mortalita je stejná, ať již pacientovi zůstane fibrilace nebo sinus (kvůli nežádoucím efektům rhytm-control léků)

paroxysmální fibrilace síní má stejné riziko jako perzistentní stran embolizace

proto možno použít i pouze rate-control

postup u fibrilace síní trvající méně než 48 hodin

• 1. snaha o snížení frekvence na klidovou k 80/min
  • betablokátor / verapamil
  • i.v. metoprolol, nebo digoxin (alespoň 0,5mg), při známkách srdečního selhání i amiodaron jako rate-control
• 2. zvláště symptomatickou pokus o verzi
  • propafenon - 2mg/kg i.v. (většinou 2 amp á 35mg na 10-20 minut, případně opakovat), efekt bývá v 40-90% během několika hodin
  • amiodaron - 5mg/kg, má větší efekt, ale v 90% do 24 hodin
  • elektrokardioverze

monitorace rytmu je nezbytná ještě několik hodin po farmakologické verzi

po obnovení sinusového rytmu dále kardiolog. dispenzarizace, EKG holter, echo. Možno vybavit pil in the pocket propafenonem.

u fibrilace síní nejasného stáří nebo trvající nad 48 hodin

• antikoagulace účinně dokumentovaná alespoň 3 týdny, nebo jícnové echo bez průkazu trombu
• jako rhytm control - bez strukturálního srdečního onemocnění (normální funkce LK) nejčastěji propafenon (3x150 až 3x300mg), ev. sotalol (80-160mg 2x denně) nebo amiodaron

Při sporadickém výskytu paroxysmů možno pacienta vybavit "pill-in-the pocket" Propafenon 450-600mg p.o. - jeho bezpečnost by měla být prvotně ověřena za hospitalizace

zároveň s rhytm control vždy medikací zpomalující vedení AV uzlem - betablokátor/verapamil

k cílové klidové frekvenci do 80/min, nebo do 110/min u asymptomatických s normální EF

Kardioverze

• nedělat u chlopenních vad
• u tyreopatií vyčkat do normalizace funkce
• nevhodné u sportovců
• nevhodné u syndromu preexcitace

propafenon - základní lék ke kontrole rytmu (3x150 - 3x300 mg)

nedávat u ICHS, srdečního selhání, raménkové blokády, hypertrofie LK

vždy současně rate-control

urychluje vedení AV uzlem, může způsobit flutter síní (sportovci by měli přestat cvičit po užití tablety alespoň na 1 den)

je proarytmogenní - prodlužuje QRS, mělo by být kontrolní EKG

sotalol - je proarytmogenní (zvláště u žen a u hypertrofie), nasazení by mělo být pozvolné, kontrola EKG (QT, abnormální vlna u, při QT>500ms vysadit)

verapamil - má negativní inotropní efekt

digoxin - nesnižuje frekvenci u zátěže, jen klidovou

amiodaron - je nejúčinnější, lze podat i při strukturáních změnách srdce

lze podat i jako rate-control, pokud nemůžeme podat nic jiného bezpečnějšího

velké nekardiální nežádoucí účinky:

• tyreopatie (ročne sledovat TSH, fT4)
• amiodaronová plíce - fibróza (spirometrie, RTG)
• korneální depozita (štěrbinová lampa)
• kožní depozita

upstream terapie - ace-inhibitor/sartan u strukturálních onemocnění srdce i jako primární i sekundární prevence fibrilace síní

HAS-BLED skóre 3 a více znamená vysoké riziko krvácení (ale to neříká nic o tom, že by se nemělo antikoagulovat)

Fis + hypertrofická kardiomyopatie - mají být antikoagulováni nehledě na CHD2VASC skóre

tripple terpie co nejkratší dobu, 1 měsíc, při nízkém HAS-BLED lze trochu protáhnout, po 12 měsících nechat jen antikoagulaci

antikoagulace po elektrokardioverzi na alespoň 4 týdny (stunning síní)

Dronedaron - nedávat (drahý, nefunguje..)

ablace - pacienti s FiS a symptomy

účinnější (70-80%) než farmakologická léčba, vhodné pro paroxysm. i permanentní