URO nádory

Z KulanWiki

Aktuální verze z 3. 6. 2018, 21:23

v poslední době většina nádorů ledvin zachycena ještě před primárními projevy (ale kolem 30% nemocných už má metastázy)

Dg: kontrastní CT, SONO, MRI, vylučovací urografie

někdy přínosná i scintigrafie - ^99mTc-DMSA (dimerkaptosukcinát)

dvakrát častější u mužů

poměr parenchymalních : epitheliálních tumorů je 9 : 1

rizikové faktory:

• kouření
• analgetická nefropatie u papilárních tumorů
• kožedělnictví, obuvnictví
• azbest

terapie:

chirurgická terapie (radikální nefrektomie spolu s odstraněním nadledviny, často i s uzlinami)

chemoterapie má jen malý přínos

imunomodulační terapie: interferon α + IL-2

pětileté přežití (10 - 80%) záleží na postižení uzlin, prorůstání pouzdrem a rozsahu

Benigní nádory ledvin

jsou vzácné, bez klinického významu

Angiolipom - mezenchymový nádor, obsahuje smíšenou složku tukovou a vaskulární

Angiomyolipom - nejčastější mezenchymový nádor ledvin, makroskopicky žluté až růžové barvy

hormonální ovlivnění růstu (více během těhotenství

směs tukové tkáně, tlustostěnných cév a hladké svaloviny

charakteristické je radiální uspořádání buněk hladké svaloviny kolem tlustostěnných cév

může prasknout a vykrvácet

u nemocných s tuberkulózní sklerózou

Reninom - nádor z buněk juxtaglomerulárního aparátu, produkuje renin -> hypertenze

Hamartom

Onkocytom - adenom z vmezeřených buněk sběracích kanálků, charakteristicky hnědé barvy, vždy benigní. Velké buňky s drobnými kulatými jádry při bazi a s objemnou cytoplazmou. Vyplněným eozinofilními granuly s obrovskými mitochondriemi

produkce reninu – hypertense, hypokalemie

Adenokarcinom ledviny - Grawitzův tumor

není častý (nejvíce u 6. - 7. dekáda, častěji u mužů)

rizikové faktory: kouření, obezita, dialýza

chromozomální abnormality

odvozeny z buněk proximálního tubulu - hlavně v kůře

40% úmrtnost

klasická triáda: (ale jen asi v 10%)

• hematurie (+ 50%)
• bolest v lumbální krajině (když roste a napíná pouzdro ledviny)
• palpovatelnost

časté horečky, polycytémie (při produkci EPO), nebo naopak anémie (normocytární - normochromní), úbytek hmotnosti

akutní levostranná varikokéla, renální kolika (koagula, tumorosní masy), pathologická fraktura

zřídka mohou být projevy paraneoplastického syndromu, produkce hormonoidních substancí

• hyperkalcémie
• hypertenze
• Cushingův syndrom
• feminizace / maskulinizace

TNM:

• T1, T2 – ohraničen na ledvinu (hranicí velikost 7 cm)
• T3 – šíření perirenálně, angioinvase
• T4 – šíření přes Gerotovu fascii (pararenálně)

šíří se per continutitem (do okolních struktur, angioinvase – IVC)

lymfogenně (lumbální uzliny)

metastázy do plic, kostí, jater, mozek

prvním projevem někdy patologická fraktura při metastáze do kostí

pokud se primární ložisko odstraní, metastázy pak často samy zmizí

léčba:

chirurgická – nefrektomie

• nefrektomie (nejlépe transabdominální přístup) radikální – včetně tukového pouzdra a Gerotovy fascie, regionální lymfadenektomie, u tumorů nad 5 cm v horním pólu u adrenalektomie
• záchové operace – resekce pólu (nádor do 5 cm) nebo excise tumoru z lumbotomie
• pokročilý karcinom – resekce solitární metastasy, při masivní hematurii embolisace, při kostních bolestech paliativní ozáření

chemo-radiotherapie – nádor málo radio- a chemosensitivní, efekt má vinblastin

imunotherapie (IFN, IL, TNF-α)

Karcinom ze světlých buněk (jasných)

nejčastější, 70 - 80% všech karcinomů ledviny

většina se vyskytuje sporadicky (delece na 3. chromozomu)

asi v 4% familiární formy, nejčastěji ve spojení s von Hippel-Lindau synromem (AD, charakterizováno predospozicí k neoplaziím, hlavně hemangioblastomy cerebella a retiny, zde je tvorba stovek malých renálních cyst a karcinomu ze světlách buněk), tehdy často bilaterální

v kůře postižení buněk se světlou cytoplazmou, málo stromatu, které je silně vaskularizované

solidně alveolární uspořádání, místy s vytvořeným lumen - napodobuje tubuly

na řezu jsou ložiska žlutá, oranžová (kvůli lipidům a glykogenu) až šedobílá s vystupujícími oblastmi měkkých cyst nebo hemoragií

je dobře ohraničen, ale má výraznou tendenci vrůstat do preformovaných dutin, do pánviček a klaichů -> hematurie až ucpání kalichů a parciální hydronefróza, nebo jako solidní vlnitý had někdy až do v. cava inferior (při ucpání otoky dolní poloviny těla) nebo až do pravého srdce

buňky jsou mají lipidovou vakuolu a malé jádro, nebo jsou solidní s glykogenem granulární tmavě růžovou cytoplazmou

vodojasnost buněk je kvůli vymytí lipidů i glykogenu při přípravě preparátu

Papilární renální karcinom

10 - 15%

papilární růst, někdy s pěnitými makrofágy ve stromatu papil

často multifokální a bilaterální

častá duplikace MET protoonkogenu na 5. chromozomu (nebo rovnou trisomie 7)

ten kóduje tyrosinkinázový receptor pro hepatocytový růstový faktor, takže je větší růst epietlů proximálních tubulů (= prekurzorů papilárních karcinomů)

tvoří se papilární formace s fibrovaskulárními jádry

mogou být makroskopicky patrné nekrózy, krvácení a cystická degenerace

jasná až růžová cytoplazma

Chromofobní renální karcinom

jen asi 5%, má celkem dobrou prognózu

je z buněk sběracích kanálků

barví se tmavěji než karcinom ze světlých buněk

jsou mnohočetné ztráty celých chromozomů (1, 2, 6, 10, 13, 17, 21) -> extrémní hypodiploidie

perinukleární haló, často 2 i více jader

difúzně pozitivní průkaz koloidního železa v cytoplazmě s výraznou buněčnou membránou

makroskopicky hnědé zbarvení

Wilmsův tumor - Nefroblastom

vzácný u dospělých, ale častý u dětí (nejčastěji vzniká mezi 2 - 5 lety)

3. nejčastější maligní tumor u dětí do 10 let (po leukémii, maligních lymfomech a nádorech CNS)

je odvozen z mezodermu (metanefrogenní blastém)

je sporadická a familiární forma

má dobrou prognózu (po nefrektomii, je citlivý na ozařování i na chemoterapii)

často má tumor velké rozměry, je palpovatelný jako velká asymetrická solitární ohraničená masa v břiše

řídčeji horečky, abdominální bolesti, hematurie, intersticiální útlak

na řezu je homogenní, hnědo-šedý

s příležitostnými ložisky krvácení, nekrózami a cystickými degeneracemi

mikroskopicky klasická trifázická kombinace buněk

• blastémových (malé tmavé buňky tvořící pruhy nebo ložiska)
• stromatálních (fibrocystické nebo myxoidní struktury)
• epitelových (abortivní formy tubulů i glomerulů)

= připomíná embryonální strukturu ledviny

pruhy a shluky buněk embryonálního nefrogenního blastému

místy se diferencuje do primitivních tubulárních struktur, někdy naznačuje i stavbu glomerulů

léčba kombinací chemotherapie a nefrektomie (transabdominálně, s lymfadenektomií), u vyšších stupňů je indikována radioterapie

Sekundární nádory ledvin

2x častější než primární, ale nejsou významné pro další průběh onemocnění

většinou z plic, karcinomu prsu a maligní melanom

Karcinom pánvičky a močovodu

častější u mužů, 5. - 6. dekáda života

známými kacerogeny jsou fenacetin a aromatické aminy (anilinová barviva) v moči kuřáků, umělá sladidla

dále zvýšená incidence u pacientů s dlouhodobým drážděním - lithiázou, chronickými infekcemi močových cest a parazitální onemocnění

(Balkánská nefropatie - ca pánvičky)

chudé klinické příznakym častá masivní, bezbolestná hematurie

případná bolest v bedrech může být způsobena expanzí nádoru nebo rychle se rozvíjející hydronefrózou

Dg. vyšetření moči, kromě hematurie zjišťujeme nádorové buňky v sedimentu, dále SONO, CT, retrográdní pyelografie

histopato

(papilom/papilokarcinom/CIS/adenokarcinom)

75% vychází z přechodného epitelu pánvičky, má papilární nebo exofytycký vzhled, bývá dobře diferencován, infiltruje stěnu úánvičky, prorůstá do perirenálního tuku. Vzniká často multifokálně a zakládá implantační metastázy, které se rychle šíří lymfogenně i hematogenně

• skvamózní
• glandulární
• smíšený

zbytek tvoří dlaždicobuněčný karcinom rostoucí infiltrativně a adenokarcinom

vzácně lze pozorovat zcela nediferencovaný karcinom a leiomyosarkom

jedinou radikální léčebnou metodou je ureteronefrektomie s resekcí části stěny močového měchýře v oblasti ústí močovodu

(ureter se odstraňuje také, je to potencionální budoucí nádor)

radioterapie je zcela neúčinná, chemoterapie má pouze paliativní efekt

metastazuje lymfatickou cestou do regionálních uzlin, poté hematogenně do plic, jater a kostí

Karcinom močového měchýře

vyšší incidence u mužů, kuřáků (černého tabáku), riziko představuje expozice aromatickým uhlovodíkům (benzidin, 2-naftylamin), chronické infekce, schistosomosa

častější příčinou smrti než nádory ledvin

projevy: (nebolestivá) hematurie, polakisurie, zvýšená dráždivost močového měchýře je příznakem postižení jeho hrdla

při postižení ústí ureteru může dojít rozvoji hydronefrózy a sekundární pyelonefritidy

Dg. cytoskopie, endoskopie, případně transuretrální resekce, bimanuální palpace, rektoskopie, cystografie, vylučovací urografie, SONO ledvin, retroperitonea a pánve + CT, MRI, cytologie moči

vždy cystoskopie s biopsií (random), u Tis fluorescenční cystoskopie

histopato

benigní papilomy jsou velmi vzácné, vystupují z nezměněného urotelu prominujíce do vnitřku měchýře, mají stromečkovitou stavbu

97% karcinomy jsou karcinomy urotelu (vzhledu pipilárního, infiltrujícího, asi ve čtvrtině multicentrický)

zpočátku roste nádor ve sliznici (low-grade), časně proniká do submukózy, svaloviny, okolní tukové tkáně a metastazuje lymfatickou cesou do pánevních uzlin, později do paraaortálních. Vzácněji se šíří hematogenně do plic, jater, kostí.

High-grade - obsahují zpravidla pouze zbytky papilární architektoniky s účastí solidních okrskům stratifikace urotelu je zaniklá, poruchy polarity buněk jsou výrazné.

adenokarcinomy a nediferencované karcinomy se vyskytují vzácně

sarkomy jsou také vzácné

povrchové (T1) X infiltrující (T2, T3, T4)

terapie:

neinvazivní nádory můžeme léčit transuretrální resekcí, velmi často však následuje lokální recidiva do 1 roku

u mnohočetých tumorů se doplňuje chemoterapií, intravesikální instilací interferonu, BCG vakcíny, adriamycinu nebo ozařováním měchýře

parciální cystektomie se provádí u tumorů prorůstajících do svaloviny měchýře s dobrou diferenciací

u neinvazivních nádorů je 5 leté přežití zhruba 75 - 80%

radikální cystektomie – odstranění měchýře s lymfadenektomií a odstraněním:

• muž – prostaty a semenných váčků
• žena – dělohy, adnex a přední poševní stěny

Karcinom uretry

vzácné, o něco častěji u žen, většinou spinocelulární karcinomy, u mužů se v prostatické části uretry objevují karcinomy z přechodného epitelu.

Šíří se lokálně, lymfogenně i hematogenně (do plic, jater, kostí)

poruchy mikce, dysurie a hematurie jsou známkami spíše pokročilého nádoru

pro stanovení nádoru je rozhodující nález při cytoskopii, vyšetření per rectum, SONO, CT

při časné diagnóze léčíme transuretrální resekcí, později nádor prorůstá do prostaty (to pak prostatektomue s pánevní lymfadenektomií)

Karcinom prostaty

asi 4% všech nádorových onemocnění (asi 10% v mužské populaci), 2. nejčastější nádor u mužů vedoucí k smrti (po ca plic)

nejčastěji se objevuje u mužů ve věku 65 - 75 let (u asi 50% starších 80 let jsou latentní karcinomy bez klinických známek)

vzniká nejčastěji v periferních částech prostaty (periferní/centrální/přechodná/periuretrální) - proto vyvolávají obstrukci uretry mnohem méně, než hyperplazie prostaty

klinicky se manifestuje jen asi 10% - projevy dráždění nebo prorůstání do močových cest - dysurie, nykturie, polakisurie, akutní retence

méně častá je hematurie nebo renální insuficience při hydronefróze

známkami generalizovaného onemocnění bývá nejčastěji bolest z kostního metastatického postižení, hlavně záda a kyčle, končetiny

paréza DK pak obvykle souvisí s extradurálním útlakem míchy metastázou nebo výraznou kompresí obratle

jinak nechutenství, hubnutí, celková slabost

prekancerosou jsou prostatické intraepitheliální neoplasie (PIN 1 – 3)

nádor se šíří do okolí per continuitatem a metastasuje:

• lymfogenně – do obturátorových a hypogastrických uzlin
• hematogenně – cévními plexy do skeletu (L a Th páteř, pánev, žebra)

screening - vyhledávání PSA v séru, doporučeno je vyšetření per rectum 1x ročně u mužů nad 40 let

PSA – nejlepší onkomarker (produkován prostatickými epitheliálními buňkami, nikoli nádorem), produkce se liší u normálních buněk, prostatitidy, BHP a karcinomu, poločas 2 – 3 dny, je ekvivalentem objemu prostaty, je věkově vázané, různé limity v různém věku

hraniční hodnoty (šedá zóna) 4,0 – 10,0 ng/ml (nutná věková korekce, čím starší tím smí být vyšší)

• užívá se Index PSA - podíl volný/celkový PSA (čím výšší, tím lépe, u ca pod 15 – 20 %)
• PSA densita (dělení objemem – hmotnost prostaty)
• PSA velocita (změna v čase, více jak 0,75 ng/ml/rok)
• double time (zdvojení koncentrace PSA, pod 6 – 12 měsíců)

Dg - per rectum (hmatný tuhý uzel nebo zduřelá prostata) - zachytí jen ca z periferní zóny (cca 60 – 70 %), punkční biopsie

v krvi KO, jaterní testy, renální funkce, PSA (nad 10 µg/l obvykle znamená přítomnost karcinomu)

RTG plic, SONO ledvin, scintigrafie skeletu

histopato

acinární adenokarcinom (+95%) z acinů žlázy, vznikají velmi často multifokálně

nejčastěji lokalizovány v periferní části prostaty, v dorsálním laloku (v 75%)

Gleasonovo skóre pro hodnocení gradingu (2 až 10, hraniční je 7, ten už je středně špatně diferencovaný)

nádory dobře diferencované rostou pomalu

nádory s vyšším gradingem poměrně rychle prorůstají do okolních struktur (hlavně do semenných váčků a ke stěně pánevní, infiltrují stěnu močového měchýře

metastázy především lymfatickou cestou, postižení především pánevních uzlin, odtud do uzlin paraaortálních a případně do oblasti levého nadklíčku

hematogenní metastázy především do kostí (pánev, páteř, žebra), typicky jsou osteoplastického charakteru. Další predilekční místa metastazování jsou plíce, játra, nadledviny, ledviny

TERAPIE

chirurgické řešení u nižších stádií, radikální prostatektomie (tedy s pánevní lymfadenektomií) je indikována u nádorů omezených na prostatu. Závažné NÚ - 100% impotence, inkontinence (až 70%)

radikální prostatektomie = prostata semenné váčky

také existují "nervy šetřící" pánevní lymfadenektomie z retropubického přístupu, které umožňují zachování erektilní potence u 60 - 70% a kontinenci u 98%

Radioterapie může být použita jako primárné radikální léčba, nebo paliativně

Hormonoterapie

90 % karcinomů je androgen-dependentní – na růst mají vliv androgeny, hlavně dihydrotestosteron, jde o androgeny adrenální a testikulární

časné zahájení hormonální léčby může prodloužit přežití. Většina generalizovaných onemocnění iniciálně odpovídá na antiandrogenní monoterapii.

• orchiektomie - efektivní ablační metoda, základní postup hormonální manipulace
• analoga gonadoligerinů představují chemickou orchiektomii. Může dojít k flare fenoménu (přechodné zvýšení testosteronu asi týden po první aplikaci LH-RH analoga, může se projevit zhoršením bolestí skeletových metastáz. Prevencí je současné podání atiandrogenu)
• kombinovaná (totální) anrogenní blokáda - kombinace antiandrogenů s LHRH analogy

cytotoxická chemoterapie má místo pouze pro adjuvantní a paliativní péči

Testikulární nádory

hlavním rizikovým faktorem je kryptorchismus

obvykle se projeví tuhým zduřením varlete. Při postižení retroperitona může být bolest v bedrech, poruchy vylučování nebo střevní pasáže (útlak). Mediastinální postižení se může projevit dušností, chronickým kašlem, sy horní duté žíly. Gynekomastie bývá způsobena ektopickou produkcí β podjednotkou lidského choriového gonadotropiny (β-HCG)

Dg

histologická verifikace, musí být provedena inguinálním přístupem

rozsah se vyšetřuje CT hrudníku, břicha, malé pánve

krevní testy: β-HCG, AFP, LDH

histopato

• germinální nádory u mužů se dělí na seminomy a neseminomy. Do neseminomů dále patří embryonální karcinom, teratomy, nádor ze žloutkového váčku a choriokarcinom

(u žen analogicky germinomy a dysgerminomy)

• negerminální nádory - z buněk stromatu (Leydigovy, Sertoliho buňky)
• ostatní - metastázy, lymfomy

Terapie

chirurgie - orchiektomie provedená inguinálním přístupem, diagnostické i terapeutické. Transskrotální přístup je kontraindikován pro rozoko diseminace nádoru do kůže a inguinálních uzlin

radikální orchiektomie = odstranění nádorového varlete

radioterapie - provádí se u seminomů (neseminomy jsou rezistentní)

chemoterapie - cisplatina, etoposid, bleomycin

prognóza - trvalé vyléčení u 75%

Nádory penisu

dlaždicobuněčný karcinom, v 50 % na glandu, v 20 % na preputiu, metastasy do ingvinálních uzlin (postižení uzlin určuje prognosu)

prekancerosy a predispozice

• špatná hygiena
• condylomata accuminata - měkké, exofytické, akantotické, květákovité léze předkožky a glandu, častěji mnohočetné s tendencí recidivy, léčba cirkumcizí, lokální abrazí, laserkoagulaci, aplikací podophyllinu, kryodestrukcí
• Buschke-Loewenstein tumor - nekrotický zapáchající a exofyticky rostoucí tumor, obtížně odlišitelný od epidermoidního karcinomu, léčba - radikální excize, Nd:YAG laser, interferon, penektomie
• Bowenova dermatosa (CIS)
• Queratova erythroplasie (CIS), sametový vzhled
• fimosa (smegma)
• cornu cutaneum - excesivní keratinizace pokožky

hyper a parakeratóza, na spodině někdy počínající spinocelulární karcinom

• balanitis xerotica obliterans - chronický zánětlivý proces na vnitřním i zevním listu předkožky, glandu a zevního ústí uretry

lokalizovaná forma lichen sclerosus et atrophicus častější výskyt u diabetiků

• leukoplakie - bělavá až žlutavě hnědá hyperkeratóza, častěji u diabetiků

těžká dysplasie epidermis

klinický obraz

• kožní lese na penisu (indurace, ulcerace, uzlík, exofytický tumor na glandu)
• fimosa se zánětlivým výtokem, bolesti, krvácení, dysurie
• infiltrace kavernosních těles
• tříselná lymfadenopathie

diagnostika:

• sono (hranice lese – určuje typ operace)
• biopsie (nezbytná před operační léčbou), FNAB invinálních uzlin
• RTG plic, ev. CT pánve
• doporučená dynamická biopsie sentinelové uzliny
• při negativní biopsii a klinicky suspektních uzlinách nutná opakovaná či excizní biopsie

léčba:

• excise tumoru, kryodestrukce, brachyradiotherapie, cirkumscise, laserdestrukce (C0₂ nebo Nd:YAG)
• parciální amputace penisu (zkrácení)
• radikální amputace penisu (ponechání varlat)
• emaskulinizace (amputace penisu a snesení varlat)