Systémové choroby pojiva

Z KulanWiki

Verze z 9. 5. 2018, 11:48

kolagenózy, fibrinoidní změny v pojivu

autoimunitní

etiologie je neznámá, pravděpodobně multifaktoriální

předpokládá se podíl genetických, hormonálních, imunologických a infekčních vlivů i faktorů životního prostředí.

postiženy častěji ženy ve fertilním věku

postihují mnoho různých orgánů, a proto vyvolávají široké spektrum klinických projevů

cílovým místem postižení jsou cévy: arterie, kapiláry a vény různého kalibru

Do této skupiny patří:

• Systémový lupus erytematodes (SLE)
• Systémová sklerodermie (SS)
• Polymyozitída a dermatomyozitída (PM a DM)
• Vaskulitidy
• Sjogrenův syndrom
• Revmatoidní artritida (RA)
• Překryvné syndromy (over-lap)
• Smíšené difuzní choroby pojiva (MCTD)

Autoprotilátky jsou zodpovědny za hemolytickou anemii a imunokomplexovou nefritidu u SLE, zatímco buňkami zprostředkovaná imunita je zodpovědna za postižení svalů u PM

Systémová sklerodermie

zánětlivé, degenerativní a fibrotické změnay především kůže a podkoží

ke kožním projevům se přidružují fibrózně- zánětlivé změny parenchymu a arterií některých orgánů (jícen, střevo, plíce, ledviny, svaly, klouby)

zvýšená depozita kolegenu v kůži, v krevních cévách, GIT a ledvinách změny cévní

téměř výhradně postižení žen

Podklad onemocnění:

• nadprodukce kolagenu aktivovanými fibroblasty
• proliferativní cévní změny s obliteracemi
• následná fibróza různých orgánů

Cévní postižení:

• proliferace intimy malých malých arterií a arteriol
• deposita kolagenu a glykoproteinů
• obliterace lumen -> Raynaudův fenomén, vedoucí až ke gangréně prstů

KLINICKÉ PROJEVY

počátek je často velmi pozvolný, typické příznaky jsou až později

• cévní změny (kapilaroskopie, renální krize)
• poté kožní změny (Raynaud, poruch polykání)

SKLERÓZA KŮŽE - tuhnutí a ztluštění kůže limitovaná x difúzní forma (jestli jde nad lokty)

• 1. edematosní fáze, zejména na prstech rukou, vnímány jako artralgie a ranní ztuhlost
• 2. sklerotická fáze - lesklá tenká pokožka, ztrácejí se adnexa, kůže může svědit
• kůže prstů rukou, sklerodaktylie
• semiflexe, atrofie ev.ulcerace na bříšcích prstů
• malá ústa - mikrostomie, zúžení úst, maskovitý obličej, hypomimie
• teleangiektázie
• Raynaudův fenomén, ztluštění kůže na rukou, počínající akroskleróza

GIT

• porucha motility jícnu a střeva, dysfagie, regurgitace, pálení žáhy
• atrofie hladkých svalů jícnu, depozita kolagenu
• ulcerace jícnu
• dilatace střeva, malabsorbce, průjmy

PLÍCE

• interticiální plicní fibroza - difusní, symetrická, není v apikálních polích
• ztuštění alveolárních sept, ztuštění plicních arterií - plicní hypertenze v 10-15%
• cor pulmonale - nejčastější příčina smrti
• sledovaní na kardiologii, echo (mitrální regurgitace)
• někdy možno řešit transplantací

SRDCE - fibróza myokardu, palpitace, dušnost, AV blokády

LEDVINY

• hlavní renální léze - fibrinoidní změny intimy, proliferace intimy
• zúžení lumen - větší interlobulární arterie, i menší arterie a arterioly
• renální hypertenze
• renální insuficience, až může být renální krize

KLOUBY A SVALY

• ranní ztuhlost, artralgie kloubů pod postiženou kůží, ruce, lokty, ramena
• mírná myositida

CREST syndrom (kalcifikace, Raynaudův fenomén, esofageální dysfunkce, sklerodaktylie, teleangiektázie) - mírnější progrese onemocnění (může být k sklerodermii nebo myositidě nebo jakékoliv revmatologické chorobě)

Diagnostika

vychází z klinického obrazu: kožní postižení, Raynaudova fenoménu, orgánových změn, průkazu specifických protilátek (anti-Scl-70, anticentromérové protilátky..)atd.

RTG polykací akt

kapilaroskopie má typický obraz

Terapie

zákaz kouření, ochrana před chladem

léky všechny jen omezený efekt

• nízké dávky glukokortikoidů
• cyklofosfamid, metotrexát?
• penicilamin + vazodilatancia (Prostavasin)
• léky ovlivňují oběhové změny - blokátory kalciových kanálů, sartany
• terapie plicní hypertenze
• ace-inhibitory především u renální hypertenzní krize
• při poruše polykání prokinetika, PPI

Polymyozitida a dermatomytozitida

Polymyositida - autoimunitní zánětlivý proces (CD8+ T-lymfocyty), často kombinována s kolagenózami

Dermatomyositida - častější, autoimunitní, kromě lymfocytárního infiltrátu také IK a MAC (spíše CD4+ a B-lymfocyty)

ANA, antisyntetázy (může být antisyntetázový syndrom - postižení plic)

autoimunní zánětlivé postižení příčně pruhovaných svalů a kůže, vzácně i jiné orgány

etiologie není jasná, předpokládá se úloha některých protilátek proti jádrům a cytoplazmatickým komponentám svalových buněk, myoglobulinu a myosinu. U některých forem ve svalech inklusivní tělíska-virová etiologie?

Spojení s nádorovými onemocněními (15 % předchází nebo koincidence s tumorem ovaria, mammy, plic...) - vyšší riziko TU

patrně může být způsobena léky (penicilamin)

KLINICKÝ OBRAZ

Různorodý - pozvolný, bouřlivý

Symetrická svalová slabost proximálních svalových skupin končetin a trupu (neudělají dřep, ramena nezvednou), chronicky atrofie, svalové kontraktury (ale atrofie nemusí být patrné, svalová tkáň bývá nahrazena tukovou a pojivovou tkání)

Raynaudův syndrom, myalgie, artralgie

spíše slabost svalů než bolest

Kožní změny:

• Heliotropní exantém - otok víček s periorbitálním červenofialovým exantémem
• Gotronovy papuly - červenofialové skvrny nad klouby (ruce, kolena, nohy), zhoršující se při oslunění
• Hyperpigmetace, kalcifikace, kožní dekubity
• prsty mechanika

GIT:

• dysfagie
• slabost laryngeálního svalstva
• snížená motilita esofagu
• stav může rychle progredovat, pro poruchu polykání mohou aspirovat

Diagnostika:

• CK, myoglobin, LD, CRP, FW
• autoprotilátky anti-Jo-1, anti-SRP proximální svalová slabost
• svalový test (0-10)
• biopsie s nálezem svalové nekrózy
• EMG
• MR stehenního svalu
• kapilaroskopie

Terapie:

pohyb, rehabilitace k prevenci kontraktur

glukokortikoidy, pulzní vysokodávkové při dysfagii

ev. přidat imunosupresi - methotrexát, azathioprim, cyklosporin

Sjögrenův syndrom

autoimunitní postižení exokrinních žláz (především slinných a slzných)

může být postižena i kůže, pankreas, potní žlázy, hlenové žlázy střev, bronchů, genitálu

postihuje téměř výhradně ženy

2. nejčastější sekundární autoimunitní onemocnění (může být v součinnosti s jakýmkoliv jiným revmatologickým onemocněním), ale ve většině případů jsou příznaky naprosto mírné

často doprovází jiné autoimunitní choroby (SLE, RA, sklerodermii, PBC, thyreoiditidu)

slinné žlázy: - suchost v ústní dutině, zduření žláz (Škachův test slinění - když je pozitivní nemusí se dělat biopsie), vyšší kazivost zubů

oční postižení: - sicca syndrom - suchá keratokonjunktivitida, pocity pálení, řezání, cizího tělesa v oku, světlplachost (redukce vodné složky slz)

pokožna + genitál: snížená tvorba potu

extraglandulární projevy: slabost, únava, anémie, subfebrilie, vaskulitidy s obrazem purpury, Raynaudův fenomén, artralgie, artritida, periferní neuropatie, intersticiální pneumonitida, pankreatiopatie, tyroiditida, kandidóza (z úst do jícnu, až systémová, chron. bronchitida, suchost dýchacích cest)

- vyšší riziko NHL, lymfadenopatie

Lab: CRP, FW (bývá zvýšené i bez zvýšené aktvity nemoci), polyklonální gamaglobulinémie, leukopenie, trombocytopenie, eozinofilie, biopsie slinných žláz

autoprotilátky (SS-Ro, SS-La), často přítomný revmatoidní faktor

Dg. kritéria:

• oční symptomy, potřeba umělých slz alespoň 3x denně, Schirmerův test < 5 mm / 5 minut, abnormální barvení rohovky bengálskou červení
• symptomy suchosti v ústech - potřeba hodně zapíjet, nestimulovaný výdej slin <1,5 ml/15 minut, opakované pocity otoku slinných žláz, patologická scintigrafie, sialografie
• pozitivní biopsie z malé slinné žlázy
• přítomnost autoprotilátek proti SS-Ro, SS-La

Terapie: zvlhčování úst, zapíjení soust, stomatologická péče, NSA, kortikoidy

výdej slin zvyšují muskarinoví agonisté - pilokarpin, cevimelin

celkově se mohou použít bazální léky - metotrexát, hydroxychlorochin, azathioprin, leflunomid, mykofenolát mofetil, ev. kortikoidy nebo biologická léčba

Překryvné syndromy

u jednoho pacienta jsou projevy 2 difusních onemocnění pojiva

SLE/RA

SLE/SS

SS/PM

Smíšené difúzní choroby pojiva (= Sharpův syndrom)

zvláštní forma překrývání projevů SLE, SS a PM/DM, kdy není možné určit jedno onemocnění jako samostatnou jednotku (jestli je to SLE, SS, nebo PM/PD)