Ukázat zdroj

== Poruchy testes ==
projeví se poruchou fertility a poruchou z nedostatku androgenů 

měří se testosteron (ten je volný jen v cca 1-2%. 60-80% je vázáno na SHBG, 20-40% na albumin, 4% na trnanskortin. Volný se může vypočítat Vemeulenovou rovnicí) 

nebo měřit volný testosteron (což je ale nákladné a patrně úplně k ničemu) 

testosteron se tvoří v 95% v Leydigových buňách, zbylých 5% v nadledvinách (u žen je to 50 na 50)

testosteron se může metabolizovat 5alfa reduktázou na dihydrotestosteron (to je periferně účinný androgen, má asi 10x nižší hodnoty než testosteron)

nebo se testosteron může metaboliovat aromatázou ma estradopů

LH stimuluje LEydigovy buňky k sekreci androgenů 

FSH (+ testosteron) působí na Sertoliho buňky k vývoji spermií

vývin spermie trvá cca 3 měsíce

=== Kryptorchismus === 
krytporchismus = nehmatné varle - nelze palpačně nalézt ve skrotu anii v průběhu tříselného kanálu (retence - varle není ve skrotu, ale dá se naléze v průběhu tříselného kanálu)

porucha sestupu varlat z břišní dutiny do skrota

má být do 12. týdne po narození na dně skrota (nebo alespoň 4 cm od tuberculum pubicum)

při narození u cca 3-5% donošených chlapců, ale do 9 měsíců jsou sestouplé réměř všechny

ale u bilat. krytorchismus u novorozence na spont. sestup nečekáme a endokrinologicky vyšetříme

testikulární dystopie, nejčastěji při ústí skrota, cca 10% je intraaabdominálně a cca 5 % je ektopické (mimo dráhu oobvyklého sestupu

příčina většinou multifaktoriální a ne dobře objasněná (mechanická, poruchy vývoje) 

může být porucha osy hypothalamus-hypofýza, nebo snížená stimulace LH nebo hCG, (součást projevů novorozeneckého hypopituitarismu)

častější u některých genetických syndromů: Prader-Wili, syndrom Nooanové, Klinefelterův sy

nesestouplé varle podléhá atrofii

komplikací je infertilita (90 % při oboustranné, 50 % při jednostranné) - operace to snad zlepší 

vyšší výskyt nádorů (seminomů) 

častěji torze varlete

dif dg: retraktilní varlata (lze je stáhnout do skrota v tureckém sedlu nebo v teplé vodě) - tam netřeba léčba, a vrozená anorchie (hCG testem, inhibinem B) 

skluzná testes - jsou v inguinálním kanálu, dají se stáhnout do scrota, ale hned se vrací - tam se začíná léčbou hCG (optimálně kolem 8.-9. měsíce)

pokud hmatná nejsou, doplnit zobrazovací vyš. sono/MR

hormonální (i.m. injekce hCG nebo kůra intranazálního GnRH) nebo chirurgická léčba (orchidopexe) by měla být zajištěna co nejčassněji (chirurgie do 1,5 roku věku, u všech ektopií) 

celoživotní dispenzarizace pro vyšší riziko malignit varlat




'''MUŽSKÝ HYPOGONADISMUS''' 
* snížené libido, impotence, infertilita 
* dlouhodobý hypogonadismus - zpomalení růstu vousů, osteoporóza 


'''Primární (periferní) hypergonadotropní hypogonadismus''' 


'''Klinefelterův syndrom''' (47 XXY ale jsou i jiné typy), je jeden X chromozom navíc 

nejčastější příčina mužského hypogonadismu, prevalence cca 1500 / 1 milion mužů

v 90% je stanovení dg postpubertálně 

při vyšetření pro infertilitu, gynekomastii, hypoandrogenizaci 

malá varlata, azo-aspermie (častější kryptorchismus)

eunuchoidní habitus, řídké ochlupení a vousy

komorbidity: osteopeni/poróza, DM, metabolický synndrom

dg. vyšetřením karyotypu 

postpubertálně jsou zvýšené gonadotropiny

nutná substituční léčba (případně až po odběru spermií)


'''Syndrom Noonanové''' (= mužský turner) 

chybný gen pro tyrosinfosfatázu, 1/1000-1/2500 porodů 

podobné jako Turner (malý vzrůst, častý kryptorchysmus, lab. obraz periferního hypogonadismu)


získané 
* orchitida po parotitidě 
* kapavka, lepra, hemochromatóza 
* trauma, cévní léze (torze, varikokéla) 
* toxické vlivy (olovo, alkohol, antiepileptika) 
* chemoterapie, radioterapie
* orchiektomie 



'''Hypogonadotropní hypogonadismus (centrální) - sekundární''' 

vrozený: ([[Genetické syndromy|Prader-Willi]], Kallman) 


Získaný: patologie (expanze) hypotalamo-hypofýzy a jejich léčba 

cca 0,5% mužů vyšetřovaných pro infertilitu 

nízké LH, FSH

klinická manifestace záleží na rozvoji před nebo po pubertě

terapie - substituce testosteronem 

nebo substituce gonadotropiny / gonadoliberiny k indukci spermiogeneze 


'''hyperprolaktinemie''' - příčina neplodnosti u asi 4% infertilních mužů (snižuje libido, potenci), lab zvýšený PRL, snížený testosteron 



'''Poruchy testes při systémových onemocněních''' 
* CF 
* cirhóza 
* chronická renální insuficience 
* AIDS 
* malnutrice 
* extrémní obezita 
* kortikoidy 
* anaboliga 
* estrogeny


'''Terapie:''' 
* substituce testosteronem (různé přípravky), nutno hlídat PSA. kontraindikace při ca prostaty 
* pokud je cílem léčby obnovení fertility, místo testosteronu gonadotropiny - i.m. injekce hCG, následně injekce LH, FSH

== Poruchy účinků androgenů ==
příčina mužského pseudohermafroditismu 

porucha na kterémkoliv stupni vlivu androgenů na cílové tkáně (porucha receptoru, defekt 5alfa reduktázy, translokace, transkripce, translace..)


'''Syndrom úplné necitlivosti na androgeny''' (syndrom testikulární feminizace) 

karyotyp 46XY ale fenotypem ženy (se slepou pochvou, ektopická varlata, primární amenorea)

mutace receptoru pro androgeny

podání androgenů nic neudělá



== Patologie ovarií ==
Funkce ovarií: 
* 1 produkce gamet 
* 2. významná endokrinní žláza 


'''Folikulometrie''' = SONO, hodnotí se velikost a kvalita '''dominantního folikulu''' (ten jediný folikl, který dozrává a roste)

roste kolem 2 mm za den, od 18. dne má kolem 18 mm, praská kolem 24 mm 


'''Transvaginální hydrolaparoskopie''' - pohled do malé pánve, naplněno fýzákem, umožňuje lepší 3D obraz 


'''KOH''' - kontrolovaná ovariální hyperstimulace 


Ovarektomie - podvaz a. ovarica a r. ovaricus a. uterinae, při laparoskopii dát ovaria do pytlíku a vytáhnout ven 



=== Syndrom polycystických ovarií === 
(''Stein-Leventhal'') (= Hyperandrogenní syndrom)

nesourodá skupina, i nesourodé dg kritéria

* 1. '''Hyperandrogenismus''' (kožní projevy hyperandrogenismu - hirsutismus, akné, acanthosis nigricans)
* 2. '''Chronická anovulace''', může být amenorhea nebo nepravidelné cykly - '''oligomernorea''' je asi u 80 % pacientek, většinou už od menarché
* 3. '''Inzulinorezistence''', hyperinzulinémie (souvisí s nadváhou)

polycystická ovaria - sono kritéria (nad 20 folikulů nad 9 mm, nebo zvětšená ovaria, zvětšené, hladké, bílé, na řezu drobné četné folikuly (perlový náhrdelník - sono necklace sign)), ale jako diagnostické kritérium jen dle některých klasifikací


'''příčiny:''' 

nejasné, ale patrně porucha zpětné vazby v hypotalamu, vedoucí ke '''zvýšené sekreci LH''' (a poměr LH:FSH)

teorie primárních poruch: 
* porucha sekrece gonadotropinů 
* porucha ovariální a adrenální steroidogeneze 
* porucha metabolizmu inzulínu (inzulín a LH působí na sekreci androgenů v ovariu)


'''Klinické projevy:'''
* poruchy menstruace - jde o nejčastější endokrinopatii žen ve fertilním období (5% žen), nejčastější příčina anovulační sterility, 40% sterilita, gravidity jsou s více komplikacemi 
* sklon k nadváze
* hirsutismus, hrubé vlasy, alopecie
* acantosis nigricans - jsou důsledkem hyperinzulinismu 

je provázeno metabolickými abnormalitami: 
* dyslipidemie, 
* DM2
* obezita
* NASH
* obstrukční spánková apnoe
* častější psychiatrické poruchy (deprese, úzkostné stavy, PPP) 
* Ca endometria


zvýšený testosteron nad 7 nmol/l- někdy raději počítat z volného testosteronu a SHBG 

DHEAS > 18 umol/l- adrenální androgen 

bývá nižší SHBG, váže androgeny i estrogeny, proto vniká hirsutismus a nadváha  -  nejsilněji váže dihydrotestosteron, poté testosteron, poté estradiol 

čím více hyperandrogenní stav, tím nižší hladina SHBG a tím vyšší koncentrace volného (účinného) androgenu 

hladiny inzulínu korelují s hladinami SHBG 

u obézních žen by se měl SHBG vyšetřit 

bývá zvýšený AMH (anti mülleriánský hormon)


doporučený screening OGTT á 2 roky při obezitě, věku nad 40 nebo rizikových faktorech diabetu (screnning OSA u obézních), lipidy á 2 roky

terapie: 
* kombinovaná hormonální antikoncepce (estrogeny zvyšují SHBG, snižují ovariální produkci androgenů, progesteron ovlivňuje periferní metabolismus androgenů) 
: hladinu testosteronu účinněji snižuje kontinuální podávání monofázických přípravků bez týdenní pauzy 
: indukce ovulace klomifen citrát
* antiandrogeny - pokud kožní projevy nejsou lepší při metforminu s antikoncepcí: 
** ciproteron acetát (ale má i gestagenní a antiestrogenní účinky) 
** spironolakton - až 2x 100 mg denně
** flutamid - drahý, hepatotoxocký 
** finasterid 
* senzitizátory inzulínových receptorů (metformin)
* redukce hmotnosti 
* pokud konzervativní postupy nejsou dostatečně účinné -> laparoskopická vícečetná bodová koagulace (ovarian drilling)
* laserová lokální léčba hirsutismu

=== Syndrom předčasného ovariálního selhání === 
u žen do 40 let (FSH >40 IU/l) 

je příčinou 10-15 % primární a 4-18% sekundární amenorey 

oocyty dojdou dříve, než je věk menopauzy 

FSH je zvýšené, aby nastimulovávalo oocyty

nejčastěji autoimunitní postižení folikulárního aparátu 

měné často chromozomální aberace 

často nezjištěno 

doporučuje se vyšetření i na jiné autoimunity 

je indokována estrogen-gestagenní substituční léčba


[[category:Gynekologie]]
[[category:Endokrinologie]]
[[category:Interna]]