Ukázat zdroj

http://www.pneumologie.cz/guidelines

Chronický zánět a remodelace průdušek, spojený s jejich hyperreaktivitou, variabilní, často reverzibilní obstrukcí

Projevuje se opakovanými stavy hvízdavého dýchání, kašlem, dušností, svíráním na hrudi

Cíl dg. procesu: 
* průkaz nemoci 
* průkaz příčiny nemoci 
* stanovení bližších charakteristik (klasifikace) nemoci: 
** tíže astmatu 
** úroveň kontroly 
** snaha o bližší fenotypizaci 

'''Anamnéza - cílené dotazy:''' 
* přítomnost alergií v rodině 
* vznik negbo horšení dechových potíží při vazbě na přítomnost zvířat, pylovou sezónu, roztoče, plísně, pracovní prostředí, koníčky, zájmy, fyzickou námahu 
* léky (beta-blokátory, ace-inhibitory, ASA, NSA..) 
* přítomnost chronické rinosinusitis, nosní polypózy, příznaky syndromu zadní rýmy, refluxní choroby 
* suchý kašel, vyprovokovaný i bez dušnosti 

'''Fyzikální vyšetření:''' - pískoty a vrzoty (ale mohou i chybět) 


== Vyšetření ==
'''A - FUNKČNÍ VYŠETŘENÍ - PRŮKZAZ VARIABILITY A REVERZIBILITY BRONCHIÁLNÍ OBSTRUKCE, event. bronchiální hyperreaktivity'''

1. '''spirometrie''' + '''bronchodilatační test''' i u norm. spirometr. hodnot (salbutamol 400 ug), po vynechání medikace 

při negativním nálezu provést 

2. '''bronchokonstrikční test''' 

při trvání ireverzibilní obstrukce provést '''kortikosteroidní test''' (na 1-2 týdny ekvivalent 40 mg Prednisonu denně) 


'''B - PRŮKAZ EOZINOFILNÍHO ZÁNĚTU DÝCHACÍCH CEST'''

ne všichni mají eozinofilii, ECP. Přítomnost eozinofilního zánětu predikuje dobrou odpověď na IKS 

'''FENO''' - do 25 ppb normální, nad 50 ppb průkaz přítomnosti eozinofilního zánětu 

největší přínos je v negativitě - negativní bronchokonstrikční test + FENO <25 ppb téměř vylučují astma 


'''C - PRŮKAZ ALERGIE'''

'''Alergoimunologické vyšetření'''' - při stanovení dg a při ztrátě kontroly z nejasných příčin 

koncentrace celkového IgE má omezenou hodnotu 

alergie hraje podstatnou roli u asi poloviny pacientů v dospělosti 


'''D - PRŮKAZ KOMPLIKUJÍCÍCH NEMOCÍ A STAVŮ'''

rinosinusitida, obezita, refluxní choroba


== Klasifikace ==
'''A - Tíže astmatu''' - podle intenzity léčby nutné k udržení plné kontroly 
* intermitentní 
* lehké 
* středně těžké 
* těžké 
* těžké refrakterní 

'''B - Kontrola astmatu''' 

'''pod plnou kontrolou'''
* žádné nebo jen minimální denní obtíže (ne více než 2 týdně) 
* potřeba úlevové medikace není větší než 2x týdně 
* neomezená fyzická aktivita 
* trvalá nepřítomnost nočních obtíží
z dlouhodobého hlediska trvale normální plicní funkce, nepřítomnost exacerbací a nežádoucích účinků léčby 

'''Astma pod částečnou kontrolou''' - 1-2 anamnestické znaky nesplněny 

'''Astma pod nedostatečnou kontrolou''' - více než 2 anamn. znaky nesplňují


'''Exacerbace astmatu''' - (sub)akutní zhoršení pbtíží nad rámec běžného kolísání, trvá alespoň 2 dny, vyžaduje změnu léčby 

těžká exacerbace - nutnost podání nebo navýšení systémových kortikoidů na 3 a více dní


'''C - fenotyp''' (FENO určí fenotyp (spolu s alergologií)) 
* Alergiecké eozinofilní 
* Nealergické eozinofilní 
* Nealergické neeozinofilní 

'''ACOS''' - Astma Copd Overlap Syndom - sdílí některé znaky astmatu, některé s CHOPN, má ho cca 15-20% astmatiků, cca 20% pacientů s CHOPN



* konstrikční složka reaguje na bronchodilatancia
* zánětlivá složka reaguje na protizánětlivou léčbu
* složka remodelační, která přetrvává i po bronchodilatační a protizánětlivé léčbě 
S narůstající tíží astmatu většinou stoupá podíl a význam složky zánětlivé a remodelační





















'''Dg. projevy''': 
* exspirační hvízdavé pískoty,  sípání, dušnost, kašel, pocit tísně na hrudi
* časová souvislost (kašel nad ránem nebo v noci) 
* epizodické záchvaty dušnosti (ortopnoe, hypersonorní poklep)
* problém s exspiriem (výdechové svaly jsou slabší, nezvládají)
* výskyt alergických onemocnění v rodině (astmatika zkontrolovat na alergickou rýmu a na hyperreaktivitu.. a obráceně (každého s alergickou rýmou zkontrolovat na astma) 
* souvislost příznaků se zátěží nebo stykem s alergeny 
* často současný výskyt atopické dermatidy nebo alergické rýmy 
* ústup příznaků (spontánně nebo při léčbě)

pro '''Dg''' rozhodující je funkční vyšetření plic 
* bronchoprovokační test - nespecifickými látkami (histamin) nebo specifickými alergeny (mouka, prach..), prokazujícím bronchiální hyperreaktivitu, pro pozitivitu nutno pokles FEV1 alespoň pod 20%, negativní výsledek vylučuje dg. astmatu (test se dělá se u zdravějších pacientů)
* bronchodilatační test - po aplikaci beta mimetika se výrazně zlepší funkce, tím se odliší od CHOPN (tam zlepšení jen mírné) (test se dělá u nemocnějších pacientů s již obstrukční poruchou)
* hladina IgE nespecifických a specifických (pes, kočka..)

'''KLASIFIKACE ASTMATU:''' - podle úrovně klinické kontroly - '''Aktuální klinická kontrola'' a '''budoucí riziko''' 

Akutní klinická kontrola:
* Astma pod plnou kontrolou (denní příznaky žádné nebo ne více než 2 týdně, žádné omezení aktivity, žádné noční příznaky ani buzení, potřeba úlevovoých léků není větší než 2 týdně, normální spirometrie)
* Astma pod částečnou kontrolou  - nesplní 1.2 znaky plé kontroly 
* Astma pod nedostatečnou kontrolou - nesplní více než 2 znaky plné kontroly



Klasifikace podle tíže:
* 1. '''intermitentní''' astmatik, nepotřebuje nic, maximálně na jaře něco trochu na alergie, ev. nízkou dávku IKS a úlevová SABA
* 2. '''lehké perzistující''' - nízké dávky IKS, alternativně antileukotrieny ''nebo'' teofylin 
* 3. '''středně těžké perzistující''' - nízká dávka IKS/LABA, alternativně střední nebo vysoká dávka IKS nebo nízká dávka IKS + antileukotrieny ''nebo'' teofylin
* 4. '''těžké perzistující''' - střední až vysoká dávka IKS/LABA, alternativně vysoká dávka IKS + antileukotrieny ''nebo'' teofylin 
* 5. '''problematické těžké astma''' - dosavadní farmatoterapie + anti IgE, event. bronchiální termoplastika, nebo nízká dávka systémových kortikosteroidů

fixní kombinovanou léčbu - LABA + IKS
* 




hlavní efektorovou buňkou zánětu dýchacích cest jsou Th2 helper T-lymfocyty, produkující zánětlivé cytokiny (IL-4, IL-5, IL-9) 

podporují růst a migraci eozinofilů (deskvamují epitel), diferenciaci žírných buněk a tvorbu IgE

IgE aktivují žírné buňky -> zánět -> hyperreaktivita -> bronchospasmus, zvýší permeabilitu cév (edém, eozinofilní infilrát), zvýší produkci hlenu



prvním náznakem bývá záchvatovitý kašel bez dušnosti - ''astmatický ekvivalent''  

záchvaty (exacerbaci) spouští ''provokatéry'' (smog, studený vzduch) nebo ''induktory'' (alergeny, ozón, infekce)

záchvat končívá expektorací malého množství perlového sputa 

při nahromadění záchvatů až ''astmatický stav'', možný až fatální průběh -> akutní kardiorespirační selhání


'''astma extrinzické:''' (''atopické astma'') - vrozená hypersenzitivita, '''atopie''' - dědičně založený sklon ke vzniku imunologické přecitlivělosti, která se může projevit např. astmatem 

dochází ke zvýšení hodnoty IgE, neutrofily ovlivňují proteázy (konstrikce bronchů, rozšíření cév, nadměrná sekrece hlenu) 

nejčastějším alergenem domácí prach (exkrementy roztočů), pyly, srst, plísně (kolonizace sliznice aspergilem) 

faktory prostředí určují, jestli se u atopika astma rozvine nebo ne

v séru zvýšené IgE, pozitivní kožní (prick testy)


'''astma intrinzické:''' hyperreaktivita HCD bez atopie, záchvat vyvprovokovaný námahou, chladem, léky, plyny (O<sub>3</sub>, NO<sub>2</sub>, SO<sub>2</sub>) nebo psychickými faktory, není závislé na IgE, je mnohem vzácnější 




'''PATOLOGIE'''


'''akutní záchvat'''

bronchospasmus, edém, eozinofilní infilrát, více hlenu


'''chronický nález''' 
makroskopicky: zvětšený objem plic, vzedmuté polštářovité plíce, nekolabují (kompenzatorní mechanizmus obstrukce), v bronších zátkovitý hlen, dilatace PK 

mikroskopicky: lumen blokováno hlenem, exsudátem s eozinofily, regresivní změny epitelu, sliznice výrazně edematózně zduřelá 


je patrná remodelace dýchacích cest - hypertrofie a hyperplazie svaloviny průdušek, zmnožení pohárkových buněk s hlenovou vakuolou, depozice kolagenu, ztráta elasticity, novotvorba cév, perzistence zánětlivých buněk, ztluštění bazálních membrán epitelu 

v lumen se někdy vyskytují ''Charcottovy-Leydenovy krystaly'' (šestiboká biprizmata bílkovin) a 

''Crushmannovy spirály'' - tvořené vazkým hlenem složeným z glykoproteinu, z hypersekrece hustého hlenu a odloupané epitelie - válečkovité zátky, je do nich obtisknuta hladká svalovina (nalezitelné v plivátku)

chronické zánětlivé zvýšení průduškové reaktivity hypersensitivní 

anafylakticko-alergická reakce, alergický zánět a remodelace dýchacích cest + dysfunkce hladké svaloviny 

reakce 1. typu (IgE, rychlé) (ale může být vzácněji i 3. a 4. typu) (u 4. typu dušnost i 24 hodin po expozici)



TERAPIE 

režimová opatření - nekouřit, nevystavovat se alergenům, pracovní prostředí, zbavit se psa, kočky, 

'''preventivní terapie'''
* IKS, systémové KS - vykazují signifikantní zlepšení po pár měsících, zlepšení plicních f-cí, snížení hyperreaktivity, nutno nasadit včas a v dostatečné dávce (beklometason, budesonid) 
* inhalační beta2 mimetika s dlouhodobým účinkem (usnadňují navazování IKS, ty jsou pak účinné i v malých dávkách)
* fixní kombinovaná léčba je nejlepší (IKS + LABA) 
* dobré i s přidáním teofylinu a montelukastu (antihistaminikum)

onemocnění je nevyléčitelné, ale při dodržování režimových opatření a správné léčbě lze zabránit nevratným změnám na průduškách a chronickým příznakům 

spotřeba úlevových léků (ventolin) je marker kompenzace astmatu, nesmí mít ani jendu exacerbaci za rok, aby se dalo říct, že je plně kontrolován 

'''úlevová terapie na exacerbaci:''' 
* 1. rychle účinkující inhalační '''beta2-mimetika''' [[salbutamol]], fenoterol, terbutalin, nebo '''anticholinergika'''
* 2. kyslík 
* 3. kortikoidy (IKS/ i.v. / p.o.) 
* 4. ev. kalcium

Astma pod plnou kontrolou: 
* minimální chronické příznaky (včetně nočních) 
* minimální nebo zcela ojedinělé akutní potíže 
* žádné stavy vyžadující urgentní lékařskou péči 
* minimální potřeba rychle účinných úlevových antiastmatik 
* neomezená fyzická aktivita, včetně sportu 
* téměř normální PEF s variabilitou pod 20%

při dosažení astmatu pod plnou kontrolu lze snížit dávky léků, je ale nebezpečí, že pacient zahodí léky úplně, bude mít pocit že léky nepotřebuje. Ve skutečnosti ale platí, že bude potřebovat lék brát minimálně jednou za dva dny. Postupem času se upravují plicní funkce FEV1 (což by se u CHOPN nestalo), bronchiální reaktivita se upravuje nejpozději.


[[category:Dušnost a bolest na hrudi]]
[[category:Interna]]